Enterococos são organismos aeróbios, facultativos Gram-positivos. Enterococcus faecalis e E. faecium causam uma variedade de infecções, incluindo endocardite, infecção do trato urinário, prostatite, infecção intra-abdominal, celulite e infecção em feridas, além de bacteremia concomitante.
Enterococos são parte da flora intestinal normal. Eles costumavam ser classificados como estreptococos do grupo D, mas agora são considerados um gênero separado. Existem > 60 espécies, mas E. faecalis e E. faecium mais comumente causam infecções em humanos (1).
Enterococos normalmente causam:
Infecções pélvicas e intra-abdominais
Infecções cutâneas, de tecido mole e lesões
Referência geral
1. Schwartzman JA, Lebreton F, Salamzade R, et al. Global diversity of enterococci and description of 18 previously unknown species. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121(10):e2310852121. doi:10.1073/pnas.2310852121
Diagnóstico das infecções enterocócicas
Enterococos são cocos Gram-positivos, facultativamente anaeróbios e geralmente aparecem em pares ou cadeias. A maioria reage com antissoros do grupo D e apresenta hemólise alfa ou gama em ágar-sangue. São catalase-negativos e urease-negativos e têm a capacidade de hidrolisar esculina na presença de 40% de sais biliares e são positivos para o teste de L-pirrolidinil-beta-naftilamida (PYR).
Testes moleculares para identificação mais rápida incluem reação em cadeia da polimerase (PCR), sequenciamento de rRNA 16s, teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) e testes proteômicos como espectrometria de massas por ionização e dessorção a laser assistida por matriz-tempo de voo (MALDI-TOF).
Tratamento das infecções por enterococos
Varia de acordo com o local da infecção e testes de sensibilidade
Enterococos associados à endocardite (1) são difíceis de erradicar, a menos que seja utilizada uma combinação de certos antibióticos ativos na parede celular (p. ex., penicilina, ampicilina, amoxicilina, piperacilina, vancomicina), com um aminoglicosídeo (p. ex., gentamicina, estreptomicina) para alcançar a atividade bactericida (2, 3). Mas alguns antibióticos ativos na parede celular têm pouca ou nenhuma atividade contra enterococos; incluem nafcilina, oxacilina, ticarcilina, ertapeném, a maioria das cefalosporinas e aztreonam. E. faecium são mais resistentes à penicilina do que E. faecalis. Quando não é possível utilizar um aminoglicosídeo, a combinação de aminopenicilina como ampicilina mais ceftriaxona é uma alternativa eficaz para o tratamento de endocardite por E. faecalis. Imipeném e, em menor grau, meropeném são ativos contra E. faecalis.
Para infecções cutâneas complicadas causadas por enterococos, daptomicina, linezolida, tedizolida, tigeciclina e omadaciclina são opções de tratamento eficazes.
Recomendam-se piperacilina/tazobactam, imipeném/cilastatina ou meropeném, tigeciclina, e eravaciclina para infecções intra-abdominais complicadas quando se sabe ou se presume que enterococos estão envolvidos.
Infecções do trato urinário não requerem terapia bactericida e, se o organismo causador é sensível, geralmente são tratadas com um único antibiótico, como ampicilina ou amoxicilina. Nitrofurantoína e fosfomicina também são opções eficazes apenas para infecções do trato urinário inferior (p. ex., cistite).
Resistência
Nas últimas décadas, a resistência a múltiplos antimicrobianos aumentou rapidamente, especialmente entre o E. faecium.
Resistência a aminoglicosídeos (p. ex., gentamicina, estreptomicina), em particular com E. faecium, continua presente.
Enterococos resistentes à vancomicina (VRE) também podem ser resistentes a outros glicopeptídeos (p. ex., teicoplanina), aminoglicosídios e betalactâmicos ativos na parede celular (p. ex., penicilina G e ampicilina) (4). O tratamento recomendado inclui oxazolidinonas (linezolida, tedizolida) e daptomicina se a suscetibilidade for mantida. Oritavancina, tigeciclina, eravaciclina e cloranfenicol têm atividade in vitro contra VRE e podem ser opções alternativas de tratamento. Embora utilizadas no passado, as estreptograminas (quinupristina/dalfopristina apenas para E. faecium) não são mais recomendadas para uso em infecções enterocócicas. Nitrofurantoína e fosfomicina costumam ser eficazes para a infecção do trato urinário causada por enterococo resistente à vancomicina.
Enterococos produtores de beta-lactamase podem ser difíceis de erradicar, sobretudo quando há grande quantidade de organismos nos tecidos (p. ex., em vegetações endocárdicas). A resistência pode estar presente clinicamente, embora o organismo pareça suscetível nos painéis padronizados de cultura e suscetibilidade. Pode-se utilizar vancomicina ou antibióticos com uma combinação de betalactâmicos com inibidores da betalactamase (p. ex., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam) em seu lugar.
Os enterococos podem incorporar folatos produzidos exogenamente e, assim, reverter o efeito da trimetoprima (TMP) e do sulfametoxazol (SMX), que causam morte celular ao bloquear a síntese bacteriana de folato. Portanto, a terapia com esses antimicrobianos pode falhar apesar da aparente suscetibilidade in vitro. Assim, a TMP/SMX frequentemente não é incluída nos painéis de testes de suscetibilidade para enterococos.
Referências sobre tratamento
1. McDonald EG, Aggrey G, Aslan AT, et al: Guidelines for Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in Adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open. 6(7):e2326366, 2023. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association [correção publicada em Circulation.. 2015 Oct 27;132(17):e215. doi: 10.1161/CIR.0000000000000332.] [correção publicada em Circulation 2016 Aug 23;134(8):e113. doi: 10.1161/CIR.0000000000000427.] [correção publicada em Circulation. 2018 Jul 31;138(5):e78-e79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000594.]. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296
3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [correção publicada em Eur Heart J. 2023 Dec 1;44(45):4780. doi: 10.1093/eurheartj/ehad625.] [correção publicada em Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):56. doi: 10.1093/eurheartj/ehad776.] [correção publicada em Eur Heart J. 2025 Mar 13;46(11):1082. doi: 10.1093/eurheartj/ehae877.]. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
4. García-Solache M, Rice LB. The Enterococcus: a Model of Adaptability to Its Environment. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2):e00058-18. Publicado em 2019 Jan 30. doi:10.1128/CMR.00058-18
