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Cólera

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Cólera é infecção aguda do intestino delgado causada por bactérias Gram-negativas Vibrio cholerae, que secretam uma toxina que provoca diarreia aquosa copiosa, levando à desidratação, oligúria e colapso circulatório. A infecção tipicamente ocorre por meio de água ou frutos do mar contaminados. O diagnóstico é por cultura ou sorologia. O tratamento requer reidratação vigorosa e reposição de eletrólitos mais doxiciclina.

O agente etiológico, V. cholerae, sorogrupos 01 e 0139, é um bacilo Gram-negativo, aeróbio, curto, curvo e móvel que produz enterotoxina, uma proteína que induz a hipersecreção de uma solução eletrolítica isotônica pela mucosa do intestino delgado. Esses organismos não invadem a parede intestinal; assim, nenhum ou poucos leucócitos são encontrados nas fezes.

Tanto o El Tor como os biótipos clássicos de V. cholerae 01 podem causar doença grave. Mas infecção leve ou assintomática é muito mais comum com o biotipo El Tor predominante e com os sorogrupos não 01, não 0139 do V. cholerae.

A cólera é disseminada por ingestão de água, frutos do mar e outros alimentos contaminados pelos excrementos de pessoas com infecção sintomática ou assintomática. Contatos domiciliares dos pacientes com cólera têm alto risco de infecção que provavelmente ocorre por meio de fontes compartilhadas de água e alimentos contaminados. A transmissão de uma pessoa para outra é menos provável de ocorrer porque é necessário um grande inóculo do microrganismo para transmitir a infecção.

A cólera é endêmica em regiões da Ásia, Oriente Médio, África, América do Sul e Central e Costa do Golfo dos EUA. Em 2010, um surto ocorreu no Haiti e mais tarde se disseminou para a República Dominicana e Cuba. Casos transportados para Europa, Japão e Austrália provocaram epidemias localizadas.

Em áreas endêmicas, as epidemias ocorrem geralmente durante os meses quentes. A incidência é mais alta em crianças. Em áreas recentemente afetadas, as epidemias podem ocorrer durante qualquer estação e pessoas de todas as idades são igualmente suscetíveis.

Uma forma mais discreta de gastrenterite é causada por vibriões não cólera.

A suscetibilidade à infecção varia e é maior em pessoas com tipo sanguíneo O. Como o vibrião é sensível ao ácido gástrico, hipocloridria e acloridria são fatores predisponentes.

Pessoas que vivem em áreas endêmicas gradualmente adquirem uma imunidade natural.

Sinais e sintomas

O período de incubação para cólera é 1 a 3 dias. A cólera pode ser subclínica, caracterizada por um episódio de diarreia não complicada e discreta, ou uma doença fulminante, potencialmente letal.

O início dos sintomas é geralmente abrupto, indolor, com diarreia aquosa e vômitos. Náuseas significantes estão tipicamente ausentes. Evacuação de fezes em adultos pode exceder 1 l/h, mas geralmente é muito menor. Muitas vezes, as fezes consistem em evacuação líquida sem material fecal (fezes em água de arroz).

A intensa depleção de água e eletrólitos provoca intensa sede, oligúria, cãibras dos músculos, fraqueza e perda acentuada de turgor dos tecidos, com olhos afundados e pregas de pele nos dedos. Também ocorrem hipovolemia, hemoconcentração, oligúria e anúria e acidose metabólica intensa com depleção de potássio (mas concentração normal de sódio no soro). Quando não tratada, pode ocorrer colapso circulatório com cianose e estupor. A hipovolemia prolongada pode provocar necrose tubular renal.

A maioria dos pacientes elimina V. cholerae dentro de 2 semanas após a interrupção da diarreia, mas alguns se tornam portadores crônicos nas vias biliares.

Diagnóstico

  • Cultura de fezes e sorotipagem

O diagnóstico da cólera é confirmado por cultura de fezes (uso de meio seletivo é recomendado) mais sorotipagem subsequente. Há testes para V. cholerae disponíveis em laboratórios de referência; a reação em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) também é uma opção. Testes rápidos com tiras reagentes para a cólera estão disponíveis para uso na saúde pública em áreas com acesso limitado a exames laboratoriais.

A cólera deve ser diferenciada das doenças clinicamente semelhantes causadas por cepas produtoras de enterotoxinas de Escherichia coli e, ocasionalmente, por Salmonella e Shigella.

Eletrólitos séricos, ureia e creatinina devem ser medidos.

Tratamento

  • Reposição de líquidos

  • Doxiciclina, azitromicina, furazolidona ou sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) ou ciprofloxacina, dependendo do resultado do teste de suscetibilidade

Reposição de líquidos

A reposição de líquidos perdidos é essencial. Casos leves podem ser tratados com fórmulas padrão de reidratação oral. A correção rápida de hipovolemia grave é vital. Prevenção ou correção de acidose metabólica e hipopotassemia são importantes. Para pacientes gravemente hipovolêmicos e desidratados, deve ser empregada reposição intravenosa com líquidos isotônicos (para detalhes sobre a reposição de líquidos, Reanimação volêmica intravenosa e Reidratação oral). Água também deve ser dada livremente pela boca.

Para repor perdas de potássio, pode-se acrescentar cloreto de potássio, 10 a 15 mEq/L, à solução intravenosa; ou pode-se administrar bicarbonato de potássio, 1 mL/kg, VO, de uma solução a 100 g/L qid. Reposição de potássio é especialmente importante para crianças com pouca tolerância à hipopotassemia.

Quando o volume intravascular for restabelecido (fase de reidratação), as quantidades repostas devem igualar o volume de fezes medido (fase de manutenção). Hidratação adequada é confirmada por meio de avaliação clínica frequente (frequência e intensidade do pulso, turgor da pele, produção de urina). Plasma, expansores de volume plasmático e vasopressores não devem ser usados no lugar de água e eletrólitos.

Solução oral de glicose-eletrólito é eficaz na substituição de perdas de fezes e pode ser usada após reidratação intravenosa inicial, sendo possivelmente o único meio de reidratação em áreas epidêmicas em que o suprimento de líquidos parenterais é limitado. Pacientes com desidratação discreta ou moderada, capazes de ingerir líquidos, podem ser reidratados exclusivamente com solução oral (aproximadamente 75 mL/kg em 4 h). Aqueles com desidratação mais grave necessitam mais e podem precisar receber o líquido por meio de sonda nasogástrica.

A solução de reidratação oral (SRO) recomendada pela OMS contém 13,5 g de glicose, 2,6 g de cloreto de sódio, 2,9 g de di-hidrato de citrato trissódico (ou 2,5 g de bicarbonato de potássio) e 1,5 g de cloreto de potássio por litro de água potável. Essa solução é mais bem preparada usando pacotes pré-medidos, selados e amplamente disponíveis de glicose e sais; um pacote é misturado com 1 L de água limpa. O uso desses pacotes de SRO preparados minimiza a possibilidade de erro quando pessoas não treinadas misturam a solução. Se pacotes de SRO não estão disponíveis, um substituto razoável pode ser produzido misturando metade da pequena colher de sal e 6 colheres pequenas de açúcar em 1 L de água limpa. A SRO deve ser continuada ad libitum após a reidratação em quantidade pelo menos igual à perdida em fezes contínuas e vômitos.

Alimentos sólidos só devem ser dados após cessarem os vômitos e o apetite retornar.

Antimicrobianos

O tratamento precoce com um antimicrobiano oral eficaz erradica vibriões, reduz o volume de fezes para 50% e cessa a diarreia em 48 h. A escolha do antimicrobiano deve ser feita com base na suscetibilidade de V. cholerae isolado da comunidade.

Fármacos eficazes para cepas suscetíveis incluem

  • Doxiciclina: para adultos uma dose única de 300 mg VO ou 100 mg bid no dia 1, a seguir 100 mg uma vez/dia no 2º e no 3º dia; ou 1 dose única de azitromicina 1 g VO (recomendada para as gestantes) ou 20 mg/kg para crianças

  • Furazolidona (não disponível nos EUA): para adultos, 100 mg VO qid, durante 72 h; para crianças, 1,5 mg/kg qid, durante 72 h

  • SMX-TMP: para adultos, um comprimido de dupla potência (160/800 mg); para crianças, 5 mg/kg (do componente TMP) bid por 72 h

  • Ciprofloxacino: para adultos, uma dose única de 1 g VO ou 500 mg VO uma vez ao dia por 3 dias

Prevenção

Para controlar a cólera, os excrementos humanos devem ser dispostos corretamente e o suprimento de água purificado. Nas regiões endêmicas, a água ingerida deve ser fervida ou clorada e legumes e peixes, bem cozidos.

Várias vacinas orais contra cólera estão disponíveis.

Uma vacina oral monovalente viva atenuada de dose única chamada Vaxchora® (C ventrículo direito 103-HgR contra V. cholerae liofilizada) está disponível nos EUA para adultos ≤ 64 anos que viajam para áreas infectadas por cólera. Protege contra doenças causadas por V. cholerae 01. A eficácia da Vaxchora® depois de 3 a 6 meses é desconhecida.

Duas vacinas orais de células inteiras mortas estão disponíveis para uso em crianças e adultos em todo o mundo, mas não nos EUA:

  • Dukoral®: essa vacina monovalente só contém as bactérias de V. cholera 01 e El Tor mais uma pequena quantidade de toxina de cólera não tóxica de subunidade b; ela deve ser administrada com uma grande quantidade de líquidos de tamponamento (o tampão do pacote é dissolvido em 5 mL de água fria) no momento da administração da vacina.

  • Shanchol®: essa vacina divalente mais recente contém as cepas 01 e 0139 da V. cholera e não contém nenhum componente acrescentado, eliminando a exigência de ingestão excessiva de líquidos no momento da vacinação.

As duas vacinas fornecem 60 a 85% de proteção por até 5 anos. Ambas exigem 2 doses e doses de reforço são recomendadas após 2 anos para pessoas em risco permanente de cólera.

Vacinas injetáveis fornecem menos proteção por períodos mais curtos de tempo com mais efeitos adversos e não são recomendadas quando houver alguma vacina oral disponível.

A profilaxia antibiótica para contatos domiciliares dos pacientes com cólera não é recomendada porque não há dados suficientes que corroborem essa medida.

Pontos-chave

  • Os sorogrupos 01 e 0139 do V. cholerae secretam uma enterotoxina que podem causar doença diarreica grave, algumas vezes fatal, que muitas vezes ocorre nos grandes surtos causados por exposição em massa à água ou aos alimentos contaminados.

  • Outros sorogrupos de V. cholerae podem causar doença mais leve não epidêmica.

  • Diagnosticar por meio de cultura de fezes e sorotipagem; um teste rápido com tiras reagentes ajuda na identificação de surtos em áreas remotas.

  • A reidratação é crítica; a solução de reidratação oral é adequada para a maioria dos casos, mas os pacientes com depleção grave de volume exigem líquidos IV.

  • Administrar aos adultos infectados doxiciclina ou azitromicina (sulfametoxazol-trimetoprima [SMX-TMP] para crianças) na pendência dos resultados de testes de sensibilidade.

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