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Fármacos para síndromes coronarianas agudas

Por

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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O tratamento das síndromes coronarianas agudas é projetado para aliviar angústia, interromper trombose, reverter isquemia, limitar tamanho do infarto, reduzir carga de trabalho cardíaco, bem como prevenir e tratar complicações. A SCA é uma emergência médica, uma vez que a evolução é amplamente influenciada por diagnóstico e tratamento rápidos. O tratamento ocorre simultaneamente com o diagnóstico. O tratamento é por revascularização (com intervenção coronária percutânea, cirurgia de revascularização miocárdica ou fibrinólise) e farmacológico para tratar a síndrome coronariana aguda e a doença coronariana subjacente.

Os fármacos usados dependem do tipo da SCA e incluem

  • Ácido acetilsalicílico e/ou clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor é uma alternativa ao clopidogrel se a terapia fibrinolítica não foi administrada)

  • Betabloqueador

  • Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa é considerado para certos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) e para alguns outros com alto risco (p. ex., com marcadores cardíacos acentuadamente elevados, classificação de risco de trombólise no infarto do miocárdio (TIMI) 4 e sintomas persistentes)

  • Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) ou bivalirudina (particularmente no infarto do miocárdio com elevação dos segmento ST [IMCST] com alto risco de sangramento)

  • Nitroglicerina IV (a não ser em caso de infarto do miocárdio de baixo risco e sem complicação)

  • Fibrinolíticos para pacientes selecionados com IMCST, quando não é possível realizar IPC em tempo

  • Inibidor de ECA (o mais rápido possível)

  • Estatina

Utilizam-se rotineiramente, fármacos antiplaquetários e antitrombóticas, que interrompem a formação do coágulo. Geralmente, acrescentar anti-isquêmicos (p. ex., betabloqueadores e nitroglicerina IV), sobretudo em caso de precordialgia ou hipertensão arterial sistêmica (ver tabela Fármacos para doença coronariana).

Fibrinolíticos devem ser usados, se não contraindicados, para IMCST, se a IPC primária não estiver disponível imediatamente, mas eles pioram o resultado da angina instável ou IMSST.

É possível tratar a precordialgia com nitroglicerina ou, algumas vezes, morfina. A nitroglicerina é preferível à morfina, que deve ser usada criteriosamente (p. ex., se o paciente tiver contraindicação à nitroglicerina ou dor apesar do tratamento com nitroglicerina). Inicialmente, a nitroglicerina é administrada via sublingual, seguida, se necessário, por infusão IV contínua. A morfina, 2 a 4 mg, IV repetida a cada 15 min, se necessário, é altamente efetiva, mas pode deprimir a respiração e reduzir a contratilidade miocárdica, sendo um potente dilatador venoso. As evidências também sugerem que a morfina interfere em alguns inibidores do receptor P2Y12. Um grande ensaio retrospectivo mostrou que a morfina pode aumentar a letalidade do infarto agudo do miocárdio (1, 2). Hipotensão e bradicardia secundárias à morfina podem ser geralmente superadas pela elevação imediata dos membros inferiores.

A pressão arterial está normal ou levemente elevada na maioria dos pacientes que chega ao setor de emergência, diminuindo gradualmente no decorrer das várias horas seguintes. A hipertensão mantida requer tratamento com hipotensores, preferivelmente nitroglicerina IV para reduzir a pressão arterial e o trabalho cardíaco. Hipotensão grave ou outros sinais de choque são sinais graves e devem ser tratados agressivamente com líquidos IV e, às vezes, vasopressores.

Tabela
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Fármacos para doença coronariana*

Fármaco

Dosagem

Uso

Inibidores da ECA

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variável

Todos os pacientes com DC, especialmente aqueles com infartos extensos, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertensão ou diabetes

As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida

Bloqueadores do receptor da angiotensina II

Candesartana

Eprosartana

Irbesartana

Losartana

Olmesartana

Telmisartana

Valsartana

Variável

Uma alternativa eficaz para pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., por tosse); atualmente, não é o tratamento de primeira linha após o IAM

As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida

Anticoagulantes

Argatrobana

350 mcg/kg (bolo IV), seguido de 25 mcg/kg/min (infusão IV)

Como alternativa à heparina nos pacientes com SCA e história conhecida ou suspeita de trombocitopenia induzida pela heparina

Bivalirudina

Variável

Fondaparinux

2,5 mg, por via subcutânea a cada 24 h

Apixabana

5 mg VO bid

Pode ser útil a longo prazo para os pacientes com fibrilação atrial não valvar

Dabigatrana

150 mg VO bid (ou 110 a 150 mg VO bid para os pacientes em uso concomitante de inibidores de P2Y12)

Rivaroxabana

20 mg VO uma vez ao dia (ou 15 mg VO uma vez ao dia para os pacientes em uso concomitante de inibidores de P2Y12)

Heparinas de baixo peso molecular:

  • Dalteparina

  • Enoxaparina

  • Tinzaparina

Variável

Pacientes com angina instável ou IMSST

Pacientes com < 75 anos de idade que recebem TNK

Para quase todos os pacientes com IMCST, como alternativa à heparina não fracionada (a menos que haja indicação de IPC e esta possa ser efetuada em < 90 minutos); o fármaco deve ser mantido até a realização de IPC, cirurgia de revascularização miocárdica ou até a alta hospitalar

Heparina não fracionada

60–70 unidades/kg IV (máximo de 5.000 unidades, em bolus), em seguida, 12–15 unidades/kg/h (máximo de 1.000 unidades/h) por 48 h ou até a IPC estar completa

Pacientes com angina estável ou IMSST como alternativa à enoxaparina

60 unidades/kg, IV, (máximo 4.000 unidades, em bolus), administradas ao iniciar rTPA, rPA ou TNK, a seguir, administram-se 12 unidades/kg/h (máximo de 1.000 unidades/h), por 48 h ou até a IPC estar completa

Pacientes que têm IMCST e submetem-se à angiografia de urgência e IPC ou pacientes com > 75 anos que recebem TNK

Varfarina

Dose por via oral ajustada para manter a INR na faixa de 2,5–3,5

Há indicação de prevenção primária para os pacientes com alto risco de embolia sistêmica (com fibrilação atrial, válvulas cardíacas mecânicas, tromboembolia venosa, estados de hipercoagulabilidade ou trombo no ventrículo esquerdo)

Pode ser útil para a prevenção primária em pacientes com IMCST e acinesia ou discinesia da parede anterior, se o risco de sangramento for baixo

Razoável para pacientes com trombo mural assintomático

Antiplaquetários

Ácido acetilsalicílico

Para angina estável: 75 ou 81 mg VO uma vez ao dia (com revestimento entérico)

Todos os pacientes com DC ou em alto risco de desenvolvê-la, a menos que não seja tolerado ou esteja contraindicado; deve ser utilizado a longo prazo

Para SCA: 160–325 mg VO mastigado (sem revestimento entérico) à chegada ao setor de emergência e, a seguir, 1 vez/dia durante a internação e 81 mg, VO, 1 vez/dia, por longo período após alta hospitalar

Clopidogrel

75 mg VO 1 vez/dia

Usado com ácido acetilsalicílico ou, para pacientes que não o toleram, isoladamente

Para pacientes submetidos à ICP: 300–600 mg VO em dose única, então 75 mg VO uma vez ao dia por 1–12 meses

Para ICP eletiva, o tratamento de manutenção é indicado por no mínimo 1 mês para as endopróteses metálicas sem revestimento e por pelo menos 6–12 meses para as endopróteses de eluição de fármacos

Na SCA, é indicado o tratamento antiplaquetário duplo (geralmente com ácido acetilsalicílico) por pelo menos 12 meses (para qualquer tipo de endoprótese)

Prasugrel

60 mg VO 1 vez, então 10 mg VO 1 vez/dia

Somente para os pacientes com SCA submetidos à ICP.

Não é usado em combinação com terapia fibrinolítica

Ticagrelor

Para pacientes submetidos à ICP: 180 mg VO em dose única antes do procedimento, seguido de 90 mg VO bid

Ticlopidina

250 mg VO bid

Raramente é usado de rotina, porque neutropenia é um risco e a contagem de leucócitos deve ser monitorada regularmente

Inibidores IIb/IIIa de glicoproteína

Abciximabe

Variável

Para alguns pacientes com SCA, particularmente aqueles que farão IPC com implante de endoprótese e para os pacientes de alto risco, com angina instável ou IMSST e grande quantidade de trombos

Terapia iniciada durante da intervenção coronária percutânea e continuada por 6-24 h subsequentemente

Eptifibatide

Variável

Tirofibana

Variável

Betabloqueadores

Atenolol

50 mg VO a cada 12 h, agudamente 50–100 mg VO bid, a longo prazo

Todos os pacientes com SCA, a menos que um betabloqueador não seja tolerado ou seja contraindicado, especialmente os pacientes de alto risco; administrado em longo prazo.

Podem ser usados betabloqueadores intravenosos para os pacientes com dor torácica (precordialgia) contínua apesar das medidas habituais, ou taquicardia persistente ou hipertensão arterial nos pacientes com angina instável e infarto agudo do miocárdio. É preciso ter cuidado com pacientes hipotensos ou com outros indícios de instabilidade hemodinâmica.

Bisoprolol

2,5–5 mg VO uma vez ao dia, aumentando para 10–15 mg, uma vez ao dia, dependendo da resposta de frequência cardíaca e pressão arterial

Carvedilol

25 mg VO bid (em pacientes com insuficiência cardíaca ou outra instabilidade hemodinâmica, a dose inicial deve ser de apenas 1,625–3,125 mg bid e aumentada muito lentamente conforme tolerado)

Metoprolol

25–50 mg VO a cada 6 h continuado por 48 h; então 100 mg bid, ou 200 mg uma vez ao dia administrados a longo prazo

Bloqueadores do canal de cálcio

Anlodipino

5–10 mg VO uma vez ao dia

Pacientes com angina estável, se os sintomas persistirem apesar do uso de nitratos ou se estes últimos não forem tolerados

Diltiazem (liberação prolongada)

180–360 mg VO 1 vez/dia

Felodipino

2,5–10 mg por via oral uma vez ao dia

Nifedipino (liberação prolongada)

30–90 mg VO 1 vez/dia

Verapamil (liberação prolongada)

120–360 mg VO 1 vez/dia

Estatinas

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

Sinvastatina

Variável

Pacientes com DC devem receber a dose máxima tolerada de estatina

Nitratos: curta ação

Nitroglicerina sublingual (comprimido ou aerossol)

0,3–0,6 mg, a cada 4 ou 5 minutos, até 3 doses

Para todos os pacientes, para aliviar a dor torácica, usada quando necessário

Nitroglicerina administrada como infusão IV contínua

Iniciada a 5 mcg/kg e aumentada de 2,5–5,0 mcg em intervalos de alguns minutos, até ocorrer a resposta necessária

Pacientes selecionados com SCA:

Durante as primeiras 24–48 h, para aqueles com insuficiência cardíaca (a menos que exista hipotensão), infarto do miocárdio anterior extenso, angina persistente ou hipertensão (pressão arterial é reduzida em cerca de 10–20 mmHg, mas < a 80–90 mmHg da sistólica)

Uso mais prolongado para aqueles com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente

Nitratos: ação prolongada

Dinitrato de isossorbida

10–20 mg VO tid, podendo aumentar para 40 mg, tid

Pacientes com angina instável ou angina persistente grave e que continuam a ter sintomas anginosos após atingir a dose máxima de betabloqueador

Um período livre de nitratos de 8–10 h (normalmente à noite) recomendado para evitar tolerância

Dinitrato de isossorbida (liberação prolongada)

40–80 mg VO bid (normalmente administrado às 8:00 e às 14:00 h)

Mononitrato de isossorbida

20 mg VO bid, com 7 h de intervalo entre a 1ª e 2ª doses

Mononitrato de isossorbida (liberação prolongada)

30 ou 60 mg, 1 vez/dia, podendo aumentar para 120 mg, ou raramente 240 mg

Discos de nitroglicerina

0,2–0,8 mg/h, aplicados entre 6:00 e 9:00 e removidos após 12–14 h para evitar tolerância

Pomada de nitroglicerina, formulação a 2% (15 mg/2,5 cm)

1,25 cm, espalhada uniformemente sobre a parte superior do tórax e braços, a cada 6–8 h, e coberta com um plástico, podendo aumentar para 7,5 cm, se tolerado, e removida por 8–12 h/dia, para evitar tolerância

Opioides

Morfina

2–4 mg, IV repetida se necessário

Usar a morfina criteriosamente (p. ex., se a nitroglicerina for contraindicada ou se o paciente apresentar sintomas apesar de fazer a dose máxima de nitroglicerina), com um possível aumento da mortalidade e atenuação da atividade do inibidor do receptor P2Y12

Outros fármacos

Ivabradina

5 mg VO bid aumentada para 7,5 mg VO bid se necessário

Inibe o nó sinusal.

Para o tratamento sintomático da angina estável e crônica em pacientes com ritmo sinusal normal que não podem tomar betabloqueadores

Em combinação com betabloqueadores em pacientes inadequadamente controlados apenas com betabloqueador e cuja frequência cardíaca > 60 bpm

Ranolazina

500 mg VO bid aumentada para 1000 mg VO bid, conforme necessário

Os pacientes com sintomas renitentes de angina apesar do tratamento outros antianginosos

*Os médicos podem usar diferentes combinações dos fármacos dependendo do tipo da doença coronariana que está presente.

Doses mais elevadas de ácido acetilsalicílico não proporcionam maior proteção e aumentam o risco de efeitos colaterais.

Entre as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), dá-se preferência à enoxaparina.

SCA = síndromes coronárias agudas; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; DC = doença coronariana; VE = ventrículo esquerdo; IMSST = infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; IPC = intervenção percutânea coronariana; IMCST = infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.

Referências

  • 1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

  • 2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Antiplaquetários

Ácido acetilsalicílico, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, ticlopidina e inibidores de glicoproteína (GP) IIb/IIIa são exemplos de antiplaquetários. Todos os pacientes recebem 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (sem revestimento entérico), se não houver contraindicação (p. ex., sangramento ativo potencialmente fatal) na apresentação e a seguir 81 mg, uma vez ao dia, indefinidamente. A mastigação da primeira dose antes da deglutição acelera a absorção. O ácido acetilsalicílico reduz a taxa de mortalidade a curto e a longo prazos (1).

Se não for possível tomar ácido acetilsalicílico, pode-se usar clopidogrel 75 mg VO uma vez ao dia ou ticlopidina 250 mg VO bid. O clopidogrel praticamente substituiu a ticlopidina para uso rotineiro, uma vez que neutropenia é um risco da ticlopidina, sendo necessário monitoramento regular do número de leucócitos.

Pacientes que não serão submetidos à revascularização

Para portadores de síndrome coronária aguda, para os quais a abordagem intervencionista não é possível ou recomendada, deve-se prescrever ácido acetilsalicílico e clopidogrel por pelo menos 12 mês. Em geral, a preocupação com a dosagem e duração de fármacos antiplaquetários é equilibrar o menor risco de trombose coronária com maior risco de sangramento.

Pacientes que serão submetidos à revascularização

Em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, uma dose inicial de clopidogrel (300 a 600 mg por via oral 1 vez/dia), prasugrel (60 mg por via oral em dose única) ou ticagrelor (180 mg por via oral em dose única) melhora os resultados.

Alguns médicos administram um inibidor da GP IIb/IIIa para todos os pacientes de alto risco (p. ex., os pacientes com acentuado aumento dos marcadores cardíacos, pontuação de risco TIMI 4 ou sintomas persistentes apesar de um tratamento farmacológico adequado) com grande quantidade de trombos. Mantém-se o inibidor de GP IIb/IIIa por 6 a 24 h, efetuando-se angiografia antes do término do período de infusão. Os inibidores de GP IIb/IIIa não são recomendados para pacientes recebendo fibrinolíticos. Abciximabe, tirofibana e eptifibatide parecem ter eficácia equivalente e a escolha do fármaco deve depender de outros fatores (p. ex., custo, disponibilidade, familiaridade).

Para os pacientes que recebem stent para revascularização, a prescrição de ácido acetilsalicílico é continuada indefinidamente. Clopidogrel, 75 mg VO uma vez ao dia, prasugrel, 10 mg VO uma vez ao dia ou ticagrelor, 90 mg VO bid devem ser usados por pelo menos 1 mês em pacientes com stent metálico. Pacientes com endoprótese de eluição de fármacos têm risco prolongado de trombose e podem se beneficiar do tratamento de 6 a 12 meses com clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrelor); a duração ideal do tratamento recomendado ainda não foi estabelecida.

Antiplaquetários de referência

  • 1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery JACC 68 (10): 1082–115, 2016.

Fármacos anticoagulantes

Administra-se, rotineiramente, tanto heparina de baixo peso molecular (HBPM) como heparina não fracionada, ou bivalirudina, para pacientes com síndrome coronária aguda, a menos que haja contraindicação (p. ex., sangramento ativo ou uso de estreptoquinase ou anistreplase). A escolha do agente está, de alguma forma, envolvida.

Pacientes com alto risco de embolia sistêmica (p. ex., fibrilação atrial com pontuação CHA2DS2VASc ≥ 2) também têm indicação de tratamento prolongado com anticoagulantes orais (p. ex., varfarina, dabigatrana, apixabana ou rivaroxabana). A conversão para os anticoagulantes orais deve ser iniciada 48 h depois do desaparecimento dos sintomas ou da realização da ICP.

Heparina não fracionada

O uso de heparina não fracionada é mais complicado, porque requer frequentes ajustes de dosagem (a cada 6 h) para se alcançar um TTPa 1,5 a 2 vezes o valor de controle. Em pacientes a submeter-se à angiografia, ajustes adicionais de dosagem são feitos para alcançar um TCA de 200 a 250 segundos, caso o paciente seja tratado com um inibidor de GP IIb/IIIa e 250 a 300 s, se não estiver sendo administrado um inibidor de GP IIb/IIIa. Entretanto, se houver sangramento após a cateterização, os efeitos da heparina não fracionada são mais curtos e podem ser revertidos (interrompendo imediatamente a infusão de heparina e administrando sulfato de protamina).

Heparina de baixo peso molecular

As HBPM têm melhor biodisponibilidade, são administradas por simples dosagem com base no peso, sem monitoramento do TTPa e sem titulação de dose, e oferecem menor o risco de trombocitopenia induzida por heparina. Podem produzir também um benefício adicional em resultados relativos à heparina não fracionada em pacientes com SAC. Entre as HBPM, a enoxaparina parece ser superior à dalteparina ou à nadroparina. Entretanto, a enoxaparina pode representar um risco maior de sangramento em pacientes com IMCST com > 75 anos, e os seus efeitos não são completamente reversíveis com protamina.

Escolha da heparina

Desse modo, considerando-se todos os fatores, muitas orientações publicadas recomendam HBPM (p. ex., enoxaparina) em vez de heparina não fracionada para pacientes com angina instável ou IMSST e para pacientes com < 75 anos com IMCST que não se submeterão à ICP.

Por outro lado, a heparina não fracionada recomendada quando se efetua IPC de emergência (p. ex., para pacientes com IMCST agudo, os quais irão para o laboratório de cateterismo), quando a cirurgia de revascularização miocárdica é indicada dentro das 24 h seguintes, e quando os pacientes estão em alto risco de complicações hemorrágicas (p. ex., história de sangramento gastrointestinal nos últimos 6 meses) ou possuem depuração de creatina < 30 mL/min. Estudos em desenvolvimento devem ajudar na escolha entre HBPM e heparina não fracionada.

Para pacientes submetidos à ICP, a heparina após o procedimento não é mais recomendada, a não ser que os pacientes estejam em alto risco de eventos tromboembólicos (p. ex., aqueles com amplo IM anterior, trombo de ventrículo direito conhecido, fibrilação atrial), porque eventos isquêmicos após o procedimento têm diminuído com o uso de stents e fármacos antiplaquetários. Para os pacientes que não se submeterão à ICP, heparina é administrada por 48 h (ou mais, se os sintomas persistirem).

Alternativas à heparina

As dificuldades com as heparinas (incluindo complicações hemorrágicas, possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina, e, no caso da heparina não fracionada, a necessidade de ajustes na dosagem) levaram à pesquisa de anticoagulantes melhores.

Os inibidores diretos de trombina — bivalirudina e argatrobana — podem apresentar uma incidência menor de sangramentos graves e melhores resultados, particularmente em pacientes com insuficiência renal (hirudina, outro inibidor direto de trombina, parece causar mais sangramento do que outros fármacos). O inibidor do fator Xa — fondaparinux — reduz a mortalidade e a reincidência de infarto em pacientes com IMSST que se submetem à IPC sem aumento de sangramento, mas seus resultados podem ser piores que os da heparina não fracionada em pacientes com IMCST. Embora o uso rotineiro desses anticoagulantes alternativos ainda não seja recomendado, eles devem ser usados no lugar de heparina não fracionada ou da HBPM em pacientes com uma história conhecida ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina.

Bivalirudina é um anticoagulante adequado para pacientes submetidos à IPC primária que estão em alto risco de sangramento, e é recomendada para aqueles com uma história conhecida ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina. Para pacientes com angina instável ou IMSST, a dose é inicialmente de 0,1 mg/kg, IV seguida de 0,25 mg/kg/h. Para pacientes com IMCST, a dose inicial é 0,75 mg/kg, IV seguida por 1,75 mg/kg/h.

Betabloqueadores

Recomendam-se esses fármacos, a menos que contraindicados (p. ex., bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotensão ou asma), especialmente para pacientes de alto risco. Os betabloqueadores reduzem frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade, diminuindo assim a carga de trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. O tamanho do infarto é um forte determinante do desempenho cardíaco após a recuperação. Os betabloqueadores por via oral administrados nas poucas primeiras horas melhoram o prognóstico reduzindo o tamanho do infarto, a taxa de recorrência, a incidência de fibrilação ventricular e a taxa de mortalidade (1).

Deve-se monitorar cuidadosamente a frequência cardíaca e a pressão arterial durante o tratamento com betabloqueadores. Se houver desenvolvimento de bradicardia ou hipotensão, reduz-se a dosagem. Efeitos colaterais excessivos podem ser revertidos por infusão de agonista beta-adrenérgico, como isoproterenol, 1 a 5 mcg/min.

Referência sobre betabloqueadores

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Nitratos

Utiliza-se nitroglicerina, um nitrato de curta ação, para reduzir a carga de trabalho cardíaco em pacientes selecionados. Esse fármaco dilata veias, artérias e arteríolas, diminuindo a pré e a pós-carga do VE. Consequentemente, há redução da demanda miocárdica de oxigênio, diminuindo a isquemia.

Recomenda-se nitroglicerina IV durante as primeiras 24 a 48 h para pacientes com insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio anterior extenso, desconforto torácico persistente ou hipertensão. A PA sistólica não deve ser reduzida para < 110 a 120 mmHg; os pacientes que continuarem sintomáticos com estes níveis de PA devem fazer IPC de urgência, em vez de maior redução da PA.

A utilização por um período mais prolongado pode beneficiar pacientes com dor torácica recorrente ou congestão pulmonar persistente. Para pacientes de alto risco, a administração de nitroglicerina nas primeiras horas reduz o tamanho do infarto e a taxa de mortalidade a curto e, possivelmente, a longo prazo. A nitroglicerina não é administrada rotineiramente a pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio sem complicações.

Fibrinolíticos

TNK, rTPA, rPA, estreptoquinase e anistreplase (APSAC), todos administrados IV são ativadores do plasminogênio. Eles convertem plasminogênio de cadeia única em plasminogênio de cadeia dupla, que possui atividade fibrinolítica. Têm características e esquemas posológicos diferentes (ver tabela Fibrinolíticos IV) e são apropriados apenas para alguns pacientes com IMCST.

TNK e rPA são recomendadas na maioria das vezes por sua fácil administração; TNK é administrada em um único bolus por 5 segundos e rPA em um bolus duplo com um intervalo de 30 min. O tempo de administração e os erros do fármaco são reduzidos, comparados a outros fibrinolíticos. A TNK, assim como a rTPA, acarreta um risco intermediário de hemorragia intracraniana, uma taxa maior de recanalização que a dos outros fibrinolíticos e seu preço é elevado. A rPA acarreta o maior risco de hemorragia intracraniana e sua taxa de recanalização é similar à da TNK, além de ter um preço elevado.

A estreptoquinase (atualmente não disponível nos EUA) pode induzir reações alérgicas, especialmente se já tiver sido usada, e deve ser administrada em infusão ao longo de 30 a 60 min; no entanto, tem baixa incidência de hemorragia intracerebral e é relativamente barata. A anistreplase, relacionada à estreptoquinase, é igualmente alergênica e um pouco mais cara, mas pode ser administrada em uma única vez. Nenhum dos fármacos requer o uso concomitante de heparina. Para ambas, a taxa de recanalização é mais baixa do que a dos outros ativadores do plasminogênio. Por causa da possibilidade das reações alérgicas, os pacientes que já receberam estreptoquinase ou anistreplase não devem receber o fármaco novamente.

Alteplase é administrada em uma dose acelerada ou logo no início por 90 minutos. Alteplase com heparina IV concomitante melhora a permeabilidade, é não alergênica e tem uma taxa de recanalização mais alta do que outros fibrolíticos.

Tabela
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Fibrinolíticos IV

Fármaco

Dosagem (IV)

Meia-vida circulante (minutos)

Heparina associada

Reações alérgicas

Estreptoquinase (não disponível nos EUA)

1,5 × 106 U ao longo de 30–60 minutos

20

Não

Sim

Anistreplase

30 mg durante 5 minutos

100

Não

Sim

alteplase

15 mg, em bolus; em seguida 0,75 mg/kg, durante os próximos 30 minutos (máximo de 50 mg), seguido de 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máximo de 35 mg) para dose total de 100 mg

6

Sim

Raro

Reteplase

10 unidades por 2 minutos, em bolus, repetidas 1 vez após 30 min

13–16

Sim

Raro

Tenecteplase

Bolus único ajustado pelo peso durante 5 s:

< 60 kg: 30 mg

60–69 kg: 35 mg

70–79 kg: 40 mg

80–89 kg: 45 mg

90 kg: 50 mg

Meia-vida inicial de 20–24 minutos; meia-vida da fase terminal de 90–130 minutos

Sim

Raro

Contraindicações aos fibrinolíticos

Há muitas contraindicações absolutas e relativas aos fibrinolíticos. Em geral, a existência de sangramento ativo ou doença que possa apresentar sangramento potencialmente fatal constitui contraindicação absoluta. As contraindicações aos fibrinolíticos estão listadas na tabela Contraindicações aos fibrinolíticos.

Tabela
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Contraindicações aos fibrinolíticos

Contraindicações absolutas

Dissecção da aorta

Acidente vascular encefálico hemorrágico prévio (em qualquer momento)

Acidente vascular encefálicoisquêmico prévio (no período de 1 ano)

Sangramento interna ativa (não menstrual)

Tumor intracraniano

Pericardite

Contraindicações relativas

Pressão arterial > 180/110 mmHg após terapia anti-hipertensiva inicial

Trauma ou cirurgia de grande porte dentro de 4 semanas

Úlcera péptica ativa

Gestação

Diátese hemorrágica

Punção vascular não compressível

Anticoagulação atual (INR > 2)

Outros fármacos

Os inibidores da ECA parecem reduzir a taxa de mortalidade em portadores de infarto do miocárdio, especialmente naqueles com infarto anterior, insuficiência cardíaca ou taquicardia. O maior benefício ocorre em pacientes de risco elevado na fase inicial da convalescença. Administram-se inibidores da ECA > 24 h após a estabilização da trombose, os quais, em virtude do efeito benéfico continuado, podem ser prescritos a longo prazo.

Os BRA podem ser uma alternativa efetiva para os pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., em virtude de tosse). Atualmente, esses não fazem parte do tratamento de primeira linha após IM. As contraindicações envolvem hipotensão, insuficiência renal, estenose bilateral da artéria renal e alergia conhecida.

Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) são usados há muito tempo para a prevenção da doença coronariana e síndrome coronariana grave, mas agora há cada vez mais evidências de que seus benefícios também têm curta duração, como estabilização da placa, reversão da disfunção endotelial, trombogenicidade decrescente e redução da inflamação. Portanto, todos os pacientes sem contraindicações (p. ex., miopatia induzida por estatina ou disfunção hepática) devem receber estatina na dose máxima tolerada o mais cedo possível após a SCA, independentemente dos seus níveis lipídicos.

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