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Angina instável

(Insuficiência coronariana aguda; Angina pré-infarto ou Síndrome intermediária)

Por

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Angina instável resulta de obstrução aguda de uma artéria coronária sem infarto do miocárdio. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e diaforese. O diagnóstico é efetuado por ECG e pela existência ou ausência de marcadores sorológicos. O tratamento consiste em fármacos antiplaquetários, anticoagulantes, nitratos, estatinas e betabloqueadores. Angiografia coronariana com intervenção percutânea ou cirurgia de desvio da artéria coronária é frequentemente necessária.

Angina instável é um tipo de síndrome coronariana aguda definida como um ou mais dos seguintes em pacientes cujos biomarcadores cardíacos não atendem os critérios para infarto agudo do miocárdio (IAM):

  • Angina em repouso que é prolongada (em geral > 20 minutos)

  • Angina de início recente de gravidade pelo menos classe 3 segundo a classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS) (ver tabela Sistema de classificação cardiovascular canadense da <i >angina pectoris</i>)

  • Angina progressiva, i. e., angina previamente diagnosticada que se tornou nitidamente mais frequente, mais grave, com duração mais prolongada ou com limiar mais baixo (p. ex., aumento 1 na classe da CCS ou pelo menos para a classe 3 da CCS)

A angina instável é clinicamente instável e, muitas vezes, constitui um prelúdio do infarto do miocárdio ou de arritmias ou, com menos frequência, de morte súbita.

Sinais e sintomas

Os pacientes têm sintomas da angina de peito (tipicamente dor ou desconforto no peito), exceto que a dor ou desconforto da angina instável costuma ser mais intensa e duradoura, é precipitada por menos esforço, ocorre espontaneamente em repouso (como angina de decúbito), tem natureza progressiva (crescente) ou envolve qualquer combinação dessas características.

Classifica-se a angina instável de acordo com a gravidade e o quadro clínico (ver tabela Classificação de Braunwald da angina instável). Também se considera, para tanto, a angina instável que ocorre durante o tratamento da angina crônica estável e se ocorreram mudanças transitórias nas ondas ST-T durante a angina. Caso tenha ocorrido angina no período de 48 h e não se apresente condição extracardíaca contributiva, os níveis de troponina podem ser medidos para auxiliar na estimativa do prognóstico: se resultados negativos para troponina indicam prognóstico melhor do que no caso de positivo para troponina.

Tabela
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Classificação de Braunwald para angina instável*

Classificação

Descrição

Designação

Gravidade

I

Novo início de angina grave ou aumento de angina

Sem angina durante o repouso

II

Angina durante repouso no mês precedente, mas não nas últimas 48 h

Angina subaguda em repouso

III

Angina em repouso dentro de 48 h

Angina aguda durante repouso

Situação clínica

A

Desenvolve-se secundária à condição extracardíaca que piora a isquemia miocárdica

Angina instável secundária

B

Desenvolve-se na ausência de condição extracardíaca

Angina instável primária

C

Desenvolve-se dentro de 2 semanas após IAM

Angina instável pós-IM

*Classificação básica consiste em números e letras romanas.

Angina ocorre com maior frequência, é mais grave, possui maior duração, ou é iniciada por pequenos esforços.

Para pacientes com classe IIIB, troponina (positiva ou negativa) é determinado para estimar prognóstico.

Adaptado de Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: A classification of unstable angina revisited. Circulation 102:118–122, 2000.

Diagnóstico

  • ECG periódicos

  • Marcadores cardíacos periódicos

  • Angiografia coronária imediata para pacientes com complicações (p. ex., dor torácica persistente, hipotensão, arritmias instáveis)

  • Angiografia tardia (24 a 48 h) para pacientes estáveis

A avaliação começa com ECG inicial e serial e medições seriais dos marcadores cardíacos para ajudar a distinguir entre angina instável e infarto agudo do miocárdio — infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) ou com elevação do segmento ST (IMCST). Essa distinção é a base da tomada de decisão porque os fibrinolíticos beneficiam os pacientes com IMCST, mas podem aumentar o risco de aqueles com IMSST e angina instável. Além disso, é indicado cateterismo cardíaco urgente para pacientes com IMCST, mas geralmente não para aqueles com IMSST.

ECG

O ECG é o exame mais importante e deve ser realizado dentro de 10 minutos das manifestações. Alterações do ECG, como infra ou elevação do segmento ST ou inversão da onda T, podem ocorrer durante angina instável, mas são transitórias.

Marcadores cardíacos

Pacientes com suspeita de angina instável devem passar por teste de alta sensibilidade de troponina cardíaca (hs-cTn) realizada na apresentação e 3 h mais tarde (em 0 e 6 h se um ensaio Tn padrão for utilizado).

O nível de CK não é alto na angina instável, mas a troponina cardíaca, especialmente quando dosada por testes de alta sensibilidade (hs-cTn), pode estar ligeiramente aumentada, mas sem atender os critérios de infarto do miocárdio (acima do 99º percentil do limite superior de referência ou LSR).

Angiografia coronariana

Os pacientes com angina instável cujos sintomas desapareceram normalmente são submetidos à angiografia nas primeiras 24 ou 48 h de hospitalização para detectar lesões que podem requerer tratamento. A angiografia coronariana, na maioria das vezes, combina diagnóstico e ICP (angioplastia, implantação de stent).

Após avaliação e terapêutica iniciais, a angiografia coronária pode ser usada em pacientes que apresentam isquemia em evolução (resultados do ECG e sintomas), instabilidade hemodinâmica, taquiarritmias ventriculares recorrentes e outras anormalidades que sugerem a recorrência de eventos isquêmicos.

Prognóstico

O prognóstico após um episódio de angina instável depende de quantas artérias coronárias estão enfermas, quais artérias estão afetadas e a gravidade com que estão afetadas. Por exemplo, estenose do tronco da coronária esquerda ou equivalente (estenose proximal da artéria descendente anterior esquerda e da circunflexa) tem um prognóstico pior do que a estenose distal ou estenose em um ramo arterial menor. A função ventricular esquerda também influencia bastante o prognóstico; pacientes com disfunção ventricular esquerda significativa (mesmo aqueles com doença de 1 ou 2 vasos) teriam um limiar mais baixo para a revascularização.

No geral, cerca de 30% dos pacientes com angina instável desenvolvem infarto do miocárdio após 3 meses do início dos sintomas, porém, a morte súbita é menos comum. Alterações marcantes no ECG havendo dor torácica indicam risco mais elevado de IM ou óbito subsequente.

Tratamento

  • Cuidados pré-hospitalares: oxigênio, aspirina, nitratos, e encaminhamento para um centro médico apropriado

  • Tratamento medicamentoso: fármacos antiplaquetárias, fármacos antianginosos, anticoagulantes e, em alguns casos, outras fármacos

  • Angiografia para avaliar a anatomia da artéria coronária

  • Terapia de reperfusão: intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio

  • Reabilitação depois da alta hospital e tratamento médico da doença coronariana

Cuidado pré-hospitalar

  • Oxigênio

  • Ácido acetilsalicílico

  • Nitratos

  • Encaminhamento para um centro médico apropriado

Deve-se estabelecer uma via IV confiável, administrar oxigênio (tipicamente 2 L por cânula nasal) e instalar monitoramento contínuo de ECG de derivação única. As intervenções pré-hospitalares pela equipe médica de emergência (incluindo ECG, ácido acetilsalicílico mastigável [325 mg], tratamento da dor com nitratos) podem reduzir o risco de mortalidade e complicações. Dados diagnósticos precoces e resposta ao tratamento podem ajudar a determinar a necessidade e a escolha do momento adequado para revascularização.

Internação hospitalar

  • Estratificação de risco do paciente e seleção do momento da estratégia de reperfusão

  • Terapia medicamentosa com fármacos antiplaquetárias, anticoagulantes e outros fármacos com base na estratégia de reperfusão

Na chegada à sala de emergência, o diagnóstico do paciente é confirmado. A terapia medicamentosa e o momento da revascularização dependem do quadro clínico. Em pacientes clinicamente instáveis (pacientes com sintomas persistentes, hipotensão ou arritmias sustentadas), angiografia urgente com revascularização é indicada. Nos pacientes clinicamente estáveis, pode-se adiar a angiografia com revascularização por 24 h a 48 h (ver figura Conduta na angina instável).

Abordagem à angina instável

Abordagem à angina instável

*Deve-se usar morfina criteriosamente (p. ex., se nitroglicerina for contraindicada ou se o paciente apresentar sintomas apesar do uso de nitroglicerina).

Complicado significa que a internação hospitalar foi complicada por angina recorrente ou infarto, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares recorrentes sustentadas. A ausência de qualquer um desses eventos é chamada não complicado.

CRM é geralmente preferida à IPC para pacientes com o seguinte:

  • Acometimento de tronco da coronária esquerda ou equivalente

  • Disfunção ventricular esquerda

  • Diabetes tratada

Além disso, para lesões extensas ou próximas de pontos de bifurcação, a ICP frequentemente não é apropriada.

CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; GP = glicoproteína; LDL = lipoproteína de baixa densidade; IMSST = infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; IPC = intervenção coronariana percutânea; IMCST = infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.

Tratamento medicamentoso da angina instável

Todos os pacientes devem receber fármacos antiplaquetários, anticoagulantes e, se dor torácica, antianginosos. O uso de fármacos específicos depende da estratégia de reperfusão e de outros fatores; sua seleção e uso são discutidos em Fármacos para síndrome coronariana aguda. Deve-se iniciar outros fármacos, como betabloqueadores, inibidores da ECA e estatinas durante a internação (ver tabela Fármacos para doença coronariana).

Os pacientes com angina instável devem receber o seguinte (a menos que contraindicado)

  • Fármacos antiplaquetários: aspirina, clopidogrel, ou ambos (prasugrel ou ticagrelor são alternativas ao clopidogrel)

  • Anticoagulantes: heparina A (não fracionada ou de baixo peso molecular) ou bivalirudina

  • Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa se houver indicação de IPC ou para alguns pacientes de alto risco

  • Terapia antianginosa, geralmente nitroglicerina

  • Betabloqueador

  • inibidor da ECA

  • Estatina

Prescrevem-se 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (sem revestimento entérico) para todos os pacientes para os quais não há contraindicação, que são administrados no início das manifestações e, em seguida, prescrevem-se 81 mg, 1 vez/dia, indefinidamente. A mastigação da primeira dose antes da deglutição acelera a absorção. O ácido acetilsalicílico reduz a taxa de mortalidade a curto e a longo prazos. Em pacientes submetidos à ICP, uma dose inicial de clopidogrel (300 a 600 mg VO 1 vez ao dia), prasugrel (60 mg VO em dose única) ou ticagrelor (180 mg VO em dose única) melhora os resultados, particularmente quando administrados com 24 h de antecedência. Para ICP urgente, prasugrel e ticagrelor têm início mais rápido e podem ser preferidos.

Administra-se heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada ou bivalirudina para pacientes com angina instável, a menos que haja contraindicação (p. ex., sangramento ativo). O uso de heparina não fracionada é mais complicado porque requer ajustes frequentes na dosagem (a cada 6 h) para alcançar uma TTPa ativada alvo. As HBPM têm melhor biodisponibilidade, são administradas por dosagem simples, baseada no peso sem monitoramento de TTPa e sem titulação de dose, sendo menor o risco de trombocitopenia induzida por heparina. Bivalirudina é recomendada para aqueles com história conhecida ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina.

Considerar glicoproteína IIb/IIIa para pacientes de alto risco (pacientes com isquemia recorrente, alterações eletrocardiográficas dinâmicas ou instabilidade hemodinâmica). Abciximabe, tirofibana e eptifibatide parecem ter eficácia equivalente e a escolha do fármaco deve depender de outros fatores (p. ex., custo, disponibilidade, familiaridade—1).

É possível tratar a precordialgia com nitroglicerina ou, algumas vezes, morfina. A nitroglicerina é preferível à morfina, que deve ser usada criteriosamente (p. ex., se o paciente tiver contraindicação à nitroglicerina ou dor apesar do uso da maior dose possível de nitroglicerina). Inicialmente, a nitroglicerina é administrada via sublingual, seguida por infusão IV contínua se necessário. A morfina, 2 a 4 mg, IV, repetida a cada 15 minutos, se necessário, é altamente efetiva, mas pode deprimir a respiração e reduzir a contratilidade miocárdica, sendo um potente dilatador venoso. As evidências também sugerem que a morfina interfere em alguns inibidores do receptor P2P12. Um grande ensaio retrospectivo também mostrou que a morfina pode aumentar a ocorrência de morte nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (2, 3). Podem ocorrer hipotensão e bradicardia secundárias ao uso de morfina, mas essas complicações geralmente podem ser contornadas pela elevação imediata dos membros inferiores.

O tratamento convencional de todos os pacientes com angina instável é feito com betabloqueadores, inibidores da ECA e estatinas. Betabloqueadores são recomendados, a menos que contraindicados (p. ex., bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotensão ou asma), especialmente para pacientes de alto risco. Os betabloqueadores reduzem frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade, diminuindo assim a carga de trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. Inibidores de ECA podem fornecer proteção cardíaca em longo prazo melhorando a função endotelial. Se um inibidor de ECA não é tolerado por causa de tosse ou exantema (mas não angioedema ou disfunção renal), pode-se substituí-lo por receptor do bloqueador da angiotensina II. As estatinas também são um tratamento de rotina, independentemente dos níveis de lipídios, e devem ser mantidas indefinidamente.

Terapia de reperfusão na angina instável

Fármacos fibrinolíticos, que podem ser úteis em pacientes com IMCST, não beneficiam pacientes com angina instável.

A angiografia é tipicamente realizada entre 24 e 48 h após a admissão se o paciente está estável ou imediatamente em pacientes instáveis (p. ex., com sintomas persistentes, hipotensão, arritmias sustentadas). Resultados angiográficos ajudam a determinar se IPC ou CRM é indicada. A escolha da estratégia de reperfusão é discutida em Revascularização para síndromes coronárias agudas.

Dicas e conselhos

  • Embora os fármacos fibrinolíticos possam ajudar pacientes com IMCST, elas não são benéficas na angina instável

Reabilitação e tratamento após alta hospitalar

  • Avaliação funcional

  • Mudanças no estilo de vida: exercícios regulares, modificação da dieta, perda ponderal, cessação do tabagismo

  • Fármacos: continuação dos fármacos antiplaquetários, betabloqueadores, inibidores de ECA e estatinas

Os pacientes que não fizeram angiografia coronariana durante a internação, não têm características de alto risco (p. ex., insuficiência cardíaca, angina recorrente, taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular após 24 h, complicações mecânicas como novos sopros e/ou choque), com fração de ejeção > 40%, geralmente devem fazer algum tipo de teste de esforço antes ou logo após receber alta.

Doença aguda e tratamento da angina instável devem ser usados para motivar fortemente o paciente a modificar os fatores de risco. O prognóstico pode ser melhorado pela avaliação dos estados físico e mental, assim como pela discussão desses aspectos com o paciente, a fim de aconselhá-lo sobre estilo de vida (p. ex., tabagismo, dieta, trabalho, lazer e exercícios) e modificação decisiva em tais fatores de risco.

Na alta hospitalar, deve-se manter para todos os pacientes o tratamento com fármacos antiplaquetárias adequadas, estatinas, antianginosos e outros fármacos com base nas comorbidades.

Referências sobre tratamento

  • 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. JACC 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 .

  • 2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

  • 3.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Pontos-chave

  • A angina instável é angina de repouso, nova ou que piorou em pacientes cujos biomarcadores cardíacos não atendem critérios para infarto do miocárdio.

  • Os sintomas de angina instável incluem dor torácica nova ou pior ou dor torácica que ocorre em repouso.

  • O diagnóstico baseia-se em ECGs seriados e marcadores cardíacos.

  • O tratamento imediato exige aporte de oxigênio, antianginosos, antiplaquetários e anticoagulantes.

  • Para pacientes com sintomas persistentes, hipotensão ou arritmias sustentadas, realizar angiografia imediatamente.

  • Para pacientes estáveis, realizar a angiografia entre 24 a 48 h após a internação.

  • Depois da recuperação, iniciar ou continuar os fármacos antiplaquetários, betabloqueadores, inibidores de ECA e estatinas.

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