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Taquicardia ventricular (TV)

Por

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Taquicardia ventricular caracteriza-se por 3 batimentos ventriculares consecutivos com frequência 120 bpm. Os sintomas dependem da duração e variam de nenhum a palpitação, colapso hemodinâmico e morte. O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento dos episódios mais duradouros envolve cardioversão ou antiarrítmicos, dependendo dos sintomas. Se necessário, o tratamento a longo prazo é o implante de CDI.

Alguns especialistas usam a frequência limite de 100 bpm para taquicardia ventricular (TV). Os ritmos ventriculares repetitivos com frequências mais baixas são denominados ritmos idioventriculares acelerados ou TV lenta. Em geral, eles são benignos e não exigem tratamento, a menos que sejam acompanhados de sintomas hemodinâmicos.

A maioria dos pacientes com TV tem cardiopatia significativa, especialmente infarto do miocárdio ou cardiopatia prévio. Os distúrbios eletrolíticos (particularmente hipopotassemia ou hipomagnesemia), acidemia, hipoxemia e efeitos adversos de fármacos podem contribuir. A síndrome do QT longo (congênita ou adquirida) é acompanhada de forma específica de TV, a torsades de pointes.

Taquicardia ventricular pode ser monomórfica ou polimórfica e pode ser sustentada ou não sustentada.

  • TV monomórfica: foco anormal único ou via reentrante e complexos QRS de aspecto idêntico e regulares

  • TV polimórfica: vários focos ou vias diferentes e complexos QRS variáveis e irregulares.

  • TV não sustentada: dura < 30 segundos

  • TV não sustentada: dura 30 segundos e é interrompida mais precocemente por causa de colapso hemodinâmico.

A taquicardia ventricular geralmente se degenera em fibrilação ventricular e, assim, em parada cardíaca.

Sinais e sintomas

Taquicardia ventricular de curta duração ou de baixa frequência pode ser assintomática. A TV sustentada é quase sempre sintomática, causando palpitação, sintomas de comprometimento hemodinâmico ou morte súbita cardíaca.

Diagnóstico

  • Eletrocardiografia (ECG)

O diagnóstico da taquicardia ventricular é feito por ECG (ver figura Taquicardia ventricular com QRS amplo). Qualquer taquicardia com complexo QRS largos (QRS 0,12 segundos) deve ser considerada TV até que se prove o contrário.

O diagnóstico é complementado por achados no ECG de dissociação da atividade da onda P, batimentos de fusão ou captura, uniformidade dos vetores do QRS nas derivações precordiais (concordância) e discordância dos vetores da onda T (opostos aos vetores do QRS) e eixo do QRS no plano frontal no quadrante noroeste. O diagnóstico diferencial abrange a taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo ou por via acessória (ver figura Critérios de Brugada modificados para taquicardia ventricular). Entretanto, como alguns pacientes toleram a TV surpreendentemente bem, a conclusão de que a taquicardia com complexo QRS largo bem tolerada deve ser de origem supraventricular é equivocada. O uso de fármacos apropriados para tratar TSV (p. ex., verapamil e diltiazem) em pacientes com TV pode causar colapso hemodinâmico e morte.

Dicas e conselhos

  • Como alguns pacientes toleram a taquicardia ventricular surpreendentemente bem, a conclusão de que a taquicardia com complexo QRS largo bem tolerada deve ser de origem supraventricular é equivocada.

Taquicardia ventricular com QRS amplo

A duração do QRS é 160 milissegundos. Uma onda P independente pode ser vista em II (setas). Há um deslocamento do eixo frontal médio para a esquerda.

Taquicardia ventricular com QRS amplo

Tratamento

  • Agudo: às vezes, cardioversão sincronizada com corrente direta, algumas vezes antiarrítmicos classe I ou III

  • Longo prazo: geralmente CDI

Aguda

O tratamento da taquicardia ventricular aguda depende dos sintomas e da duração da taquicardia ventricular.

TV sem pulso requer desfibrilação com 100 joules.

Pode-se tratar TV sustentada estável com cardioversão sincronizada com corrente direta de 100 joules.

Também pode-se tratar a TV sustentada estável com antiarrítmicos intravenosos de classe I ou III (ver tabela Antiarrítmicos). Lidocaína age rapidamente, mas é frequentemente ineficaz. Se a lidocaína não for eficaz, pode-se administrar procainamida IV que, no entanto, pode levar até 1 horas para agir. Amiodarona IV é frequentemente utilizada, mas não costuma funcionar rapidamente. A falha da procainamida IV ou amiodarona IV é indicação de cardioversão.

A TV não sustentadanão requer tratamento imediato, a menos que os surtos sejam frequentes ou duradouros o suficiente para provocarem sintomas. Nesses casos, fármacos antiarrítmicas são utilizadas de maneira semelhante à TV sustentada.

Longo prazo

O objetivo principal é prevenir a morte súbita e não apenas suprimir a arritmia. Isso é alcançado de modo mais adequado com um cardiodefibrilador implantável (CDI). Entretanto, a decisão sobre quem tratar é complexa e depende da probabilidade estimada de TV com risco de vida e da gravidade das alterações cardíacas subjacentes (ver tabela Indicações de cardiodesfibriladores implantáveis).

O tratamento a longo prazo não é necessário quando o episódio indicador de taquicardia ventricular é causa transitória (p. ex., durante as 48 horas após o início do infarto do miocárdio) ou causa reversível (desequilíbrio ácido-básico, distúrbios eletrolíticos e efeito pró-arrítmico de fármaco).

Na ausência de causa transitória ou reversível, os pacientes que desenvolvem episódio de TV sustentada tipicamente requerem CDI. A maioria dos pacientes com TV sustentada e cardiopatia estrutural significativa deve receber um betabloqueador. Se não for possível usar um o CDI, amiodarona é o antiarrítmico preferido para a prevenção de morte súbita.

Como a TV não sustentada é um indicador de risco elevado de morte súbita em portadores de cardiopatia estrutural, tais pacientes (especialmente aqueles com fração de ejeção < 0,35) necessitam de avaliação posterior. Esses pacientes devem receber CDI.

Quando a prevenção da TV for importante (em geral para pacientes com CDI e episódios frequentes de TV), é necessário o uso de antiarrítmicos ou ablação cirúrgica ou por transcateter do substrato arritmogênico. Pode-se usar qualquer um dos antiarrítmicos das classes Ia, Ib, Ic, II ou III. Como os betabloqueadores são seguros, constituem a primeira escolha, a não ser que haja contraindicação. Se for necessário acrescentar mais um fármaco, geralmente utiliza-se o sotalol e, em seguida, a amiodarona.

Usa-se a ablação por transcateter com maior frequência em pacientes que desenvolvem TV com síndromes bem definidas (p. ex., TV da via de saída do ventrículo direito ou TV septal esquerda [TV de Belhassen e TV sensível ao verapamil]) e têm coração sadio.

Pontos-chave

  • Qualquer taquicardia com complexo aumentado (QRS ≥ 0,12 segundos) deve ser considerada taquicardia ventricular até que se prove o contrário.

  • Deve-se desfibrilizar pacientes que não têm pulso.

  • Pode-se tentar cardioversão sincronizada ou antiarrítmicos se o paciente está estável.

  • Os pacientes que tiveram um episódio de TV sustentada sem uma causa transitória ou reversível normalmente têm indicação de colocar um cardiodesfibrilador implantável (CDI).

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