(Ver também Visão geral das arritmias Visão geral das arritmias O coração normal bate de maneira regular e coordenada, pois impulsos elétricos gerados e transmitidos pelos miócitos com propriedades elétricas singulares deflagram uma sequência de contrações... leia mais .)
As causas mais comuns do bloqueio AV são
Fibrose idiopática e esclerose do sistema de condução (cerca de 50% dos pacientes)
Doença cardíaca isquêmica (40%)
Os demais casos de bloqueio AV são provocados por
Fármacos (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona)
Tônus vagal aumentado
Valvulopatia
Doenças cardíacas congênitas, genéticas ou outras
O bloqueio atrioventricular pode ser parcial ou completo. Bloqueios de primeiro e segundo grau são parciais. Bloqueios de terceiro grau são completos.
BAV de primeiro grau
Todas as ondas P normais são seguidas por um complexo QRS, mas o intervalo PR é mais longo que o normal (> 0,20 segundo — ver figura Bloqueio atrioventricular Bloqueio atrioventricular de primeiro grau ).
Bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Para bloqueio de primeiro grau, a condução é desacelerada, sem falha de batimento. Todas as ondas P normais são seguidas de complexos QRS, mas o intervalo P-R é mais longo do que o normal (> 0,2 segundos). Para o bloqueio de terceiro grau, não existe nenhuma relação entre ondas P e complexos QRS, e a frequência de ondas P é maior que de complexos QRS. |
O BAV de primeiro grau pode ser fisiológico em pacientes mais jovens com tônus vagal exacerbado e em atletas bem treinados. O bloqueio AV de primeiro grau raramente é sintomático e nenhum tratamento é necessário. Pode-se indicar investigação adicional quando o BAV de primeiro grau acompanha outra cardiopatia ou parece ser causado por fármacos.
BAV de segundo grau
Algumas ondas P normais são sucedidas por complexos QRS, mas outras não. Há dois tipos:
Mobitz tipo I
Mobitz tipo II
No bloqueio AV de segundo grau de Mobitz tipo I, o intervalo PR prolonga-se progressivamente a cada batimento até que o impulso atrial não é conduzido e o complexo QRS não ocorre (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal AV é retomada no próximo batimento e a sequência se repete (ver figura Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo I ).
Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo I
O intervalo P-R aumenta progressivamente a cada batimento até que o batimento atrial não é conduzido e não há complexo QRS (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal AV continua no próximo batimento e a sequência se repete. |
O BAV de segundo grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico em pacientes mais jovens e atléticos. O bloqueio ocorre no nó AV em cerca de 75% dos pacientes com complexo QRS estreito e em pontos infranodais (feixe de His ou seus ramos ou fascículos) em repouso. Se o bloqueio tornar-se completo, desenvolve-se caracteristicamente um ritmo de escape juncional mais seguro. Dessa forma, o tratamento é desnecessário, a menos que o bloqueio provoque bradicardia Bradiarritmias O coração normal bate de maneira regular e coordenada, pois impulsos elétricos gerados e transmitidos pelos miócitos com propriedades elétricas singulares deflagram uma sequência de contrações... leia mais sintomática e as causas reversíveis e transitórias tenham sido excluídas. O tratamento é o implante de marca-passo Marca-passos cardíacos A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo... leia mais , o que também pode beneficiar pacientes assintomáticos com BAV de segundo grau Mobitz tipo I em pontos infranodais, detectados por estudo eletrofisiológico efetuado por outras razões.
No BAV de segundo grau, Mobitz tipo II, o intervalo P-R permanece constante. Os batimentos deixam de ser conduzidos de forma intermitente e os complexos QRS não ocorrem, geralmente em um ciclo repetitivo a cada 3ª (bloqueio 3:1) ou 4ª (bloqueio 4:1) onda P (ver figura Bloqueio AV de 2º grau, Mobitz tipo II Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz tipo I ).
Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II
O intervalo P-R permanece constante. Os batimentos são intermitentemente não conduzidos e há falha de complexos QRS, geralmente em um ciclo repetido a cada 3 (bloqueio 3:1) ou 4 (bloqueio 4:1) ondas P. |
O BAV de segundo grau, Mobitz tipo II, sempre é patológico; o bloqueio ocorre no feixe de His em 20% dos pacientes e nos ramos nos demais. Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver atordoamento, pré- síncope e síncope, dependendo da razão dos batimentos conduzidos e bloqueados. Os pacientes têm risco de desenvolver BAV completo ou de grau avançado e sintomático, no qual o ritmo de escape tem probabilidade de ser ventricular, com frequência muito baixa e incapaz de manter a perfusão sistêmica; por isso, o implante de marca-passo Marca-passos cardíacos A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo... leia mais está indicado.
No bloqueio AV de segundo grau mais grave, toda segunda onda P (ou mais) é bloqueada (ver figura Bloqueio AV de segundo grau – avançado BAV de segundo grau (avançado) ).
BAV de segundo grau (avançado)
Toda segunda onda P é bloqueada neste exemplo de bloqueio AV de segundo grau avançado. |
Em pacientes com bloqueio AV de segundo grau avançado, é difícil distinguir bloqueio AV Mobitz tipo I de bloqueio AV Mobitz tipo II porque 2 ondas P nunca são conduzidas em sequência. Também é difícil prever o risco de bloqueio AV total, e o implante de um marca-passo costuma ser indicado.
Os pacientes com qualquer forma de BAV de segundo grau e cardiopatia estrutural devem ser considerados candidatos a marca-passo permanente Marca-passos cardíacos A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo... leia mais , a menos que exista causa reversível ou transitória.
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
O bloqueio cardíaco é total no bloqueio AV de terceiro grau (ver figura Bloqueio AV de terceiro grau Bloqueio atrioventricular de terceiro grau ).
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
Não há nenhuma relação entre ondas P e os complexos QRS (dissociação AV) no bloqueio AV de terceiro grau. A frequência da onda P é maior do que a frequência QRS. O ritmo subjacente aqui é um ritmo de escape juncional com complexos QRS estreitos e uma frequência de aproximadamente 65 batimentos/minuto. |
Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e assim não há qualquer relação entre ondas P e complexos QRS (dissociação AV). A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular. Os ritmos de escape que se originam acima da bifurcação do feixe de His registram complexos QRS estreitos, frequência cardíaca relativamente rápidas (> 40 bpm) e seguras e sintomas leves (p. ex., fadiga, sensação de atordoamento postural e intolerância ao esforço). Os ritmos de escape que se originam abaixo da bifurcação registram complexos QRS mais largos, frequências cardíacas mais baixas e inadequadas e sintomas mais graves (p. ex., pré-síncope, síncope e insuficiência cardíaca). Os sinais são aqueles da dissociação AV, como ondas a em canhão, flutuações da pressão arterial e variações de intensidade da B1. O risco de síncope relacionada à assistolia e morte súbita será maior, se o ritmo de escape for lento.
A maioria dos pacientes necessita de implante de marca-passo Marca-passos cardíacos A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo... leia mais . Se o bloqueio for provocado por fármacos antiarrítmicos Fármacos para arritmias A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo... leia mais , a interrupção do fármaco pode ser efetiva, embora possa ser necessário marca-passo temporário. O bloqueio causado pelo infarto agudo do miocárdio de parede inferior geralmente reflete a disfunção do nodo atrioventricular e pode responder à atropina ou resolver espontaneamente em alguns dias. O bloqueio causado por infarto do miocárdio anterior geralmente reflete necrose miocárdica extensa comprometendo o sistema His-Purkinje e requer implante imediato de marca-passo transvenoso, com período de estimulação artificial externa, se necessário. Pode haver resolução espontânea, mas é indicada avaliação da condução nodal AV e infranodal (p. ex., estudo eletrofisiológico, teste de esforço e ECG de 24 horas).
A maioria dos pacientes com BAV de 3º grau congênito tem ritmo de escape juncional, mantendo frequência razoável, mas requer marca-passo permanente antes de atingir a meia-idade. De maneira menos comum, os portadores de BAV congênito têm ritmo de escape lento e exigem marca-passo permanente em idade mais jovem, talvez até durante a infância.
Pontos-chave
Existem 3 graus de bloqueio AV: primeiro, segundo e terceiro grau.
Bloqueios de primeiro e segundo graus são parciais e bloqueios de terceiro grau são completos.
O bloqueio AV de primeiro grau raramente é sintomático e nenhum tratamento é necessário.
O bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico e, se a frequência cardíaca diminuir, normalmente se desenvolve um ritmo de escape juncional confiável; portanto, é desnecessário tratamento, a menos que ocorra bradicardia sintomática.
O bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II e o bloqueio AV de terceiro grau são sempre patológicos e geralmente é necessário marca-passo, a menos que a causa seja transitória ou reversível.