Disfunção erétil é a incapacidade de alcançar ou manter ereção satisfatória para a relação sexual. A maioria das disfunções eréteis está relacionada com doenças vasculares, neurológicas, psicológicas e hormonais; também são causadas por uso de fármacos. A avaliação tipicamente inclui rastreamento de doenças subjacentes e dosagem das concentrações de testosterona. As opções de tratamento incluem inibidores orais da fosfodiesterase ou apomorfina, prostaglandinas intrauretrais ou intracavernosas, prostaglandinas, dispositivos de ereção a vácuo e implantes cirúrgicos.
(Ver também Visão geral da disfunção sexual masculina.)
Disfunção erétil (DE; antigamente chamada impotência) afeta até 20 milhões de homens nos Estados Unidos. A prevalência da DE parcial ou completa é de 50% em homens entre 40 e 70 anos de idade e aumenta com o envelhecimento. Os homens mais afetados podem ser tratados com sucesso.
Etiologia da disfunção erétil
Existem 2 tipos de disfunção erétil:
DE primária, o homem nunca foi capaz de alcançar ou manter uma ereção
DE secundária, adquirida mais tarde na vida por um homem que anteriormente era capaz de alcançar ereções
DE primária é rara e quase sempre ocorre por causa de fatores psicológicos ou anormalidades anatômicas clinicamente óbvias.
DE secundária é mais comum, e > 90% dos casos de têm etiologia orgânica. Vários homens com DE secundária desenvolvem dificuldades psicológicas secundárias que agravam o problema.
Os fatores psicológicos, sejam primários ou secundários, devem ser considerados em todos os casos da DE. Causas psicológicas da disfunção erétil primária incluem culpa, medo da intimidade, depressão ou ansiedade. Na DE secundária, as causas podem estar relacionadas com ansiedade do desempenho, estresse ou depressão. A DE psicogênica pode ser situacional, envolvendo um local, uma ocasião ou uma parceira em particular.
As principais causas orgânicas da disfunção erétil são fisiológicas (orgânicas)
Doenças vasculares
Distúrbios neurológicos
Esses distúrbios muitas vezes resultam de aterosclerose ou diabetes.
A causa vascular mais comum é a aterosclerose das artérias cavernosas do pênis, geralmente provocada por tabagismo, disfunção endotelial e diabetes. A aterosclerose e o envelhecimento diminuem a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos arteriais e de relaxamento dos músculos lisos, limitando a quantidade de sangue que entra no pênis (ver Visão geral da função sexual masculina: ereção). Disfunção endotelial é uma doença do revestimento endotelial das pequenas arteríolas que reduz a capacidade de vasodilatação quando necessário para aumentar o fluxo sanguíneo. A disfunção endotelial parece ser mediada por níveis reduzidos de óxido nítrico e pode resultar de tabagismo, diabetes e/ou baixos níveis de testosterona. A disfunção veno-oclusiva permite extravasamento venoso, o que resulta na incapacidade de manter a ereção.
O priapismo, normalmente associado ao uso de trazodona ou cocaína e à doença falciforme, pode causar fibrose peniana e levar à DE causando fibrose do corpos cavernosos e, assim, comprometimento do fluxo da veias penianas necessário para a ereção.
As causas neurológicas incluem acidente vascular encefálico, convulsões parciais complexas, esclerose múltipla, neuropatia periférica e autonômica e lesão da medula espinal. A neuropatia diabética e as lesões cirúrgicas são causas particularmente comuns.
As complicações da cirurgia pélvica [p. ex., prostatectomia radical (mesmo com técnicas poupadoras dos nervos), cistectomia radical, cirurgia por câncer retal são outras causas comuns. Às vezes, a ressecção transuretral da próstata é uma causa. Outras causas incluem doenças hormonais, fármacos, radiação pélvica e doenças estruturais do pênis (p. ex., doença de Peyronie). Pressão prolongada no períneo (como ocorre ao andar de bicicleta), trauma pélvico ou perineal podem causar DE.
Qualquer endocrinopatia associada ao envelhecimento com deficiência de testosterona (hipogonadismo) pode diminuir a libido e causar DE. Entretanto, a função erétil raramente melhora com a normalização dos níveis séricos de testosterona porque os homens mais afetados também têm causas neurovasculares da DE.
Vários fármacos são possíveis (ver tabela Fármacos comumente utilizados que podem causar disfunção erétil). O álcool pode causar DE temporária.
Diagnóstico da disfunção erétil
Avaliação clínica
Triagem para depressão
Nível de testosterona
A avaliação deve incluir história de utilização de drogas (incluindo drogas prescritas e produtos fitoterápicos) e abuso de álcool, cirurgia e trauma pélvicos, tabagismo, hipertensão, diabetes e aterosclerose, sintomas de doenças vasculares, hormonais, neurológicas e psicológicas. Deve-se explorar a satisfação com as relações sexuais, incluindo a avaliação da interação do parceiro e disfunção sexual da parceira (p. ex., atrofia vulvovaginal, dispareunia, depressão).
É fundamental pesquisar depressão, que nem sempre pode estar aparente. A escala de depressão de Beck ou, em homens idosos, a escala de depressão geriátrica de Yesavage [ver tabela Escala de depressão geriátrica (versão resumida)] é fácil de aplicar e pode ser útil.
O exame focaliza os sinais genitais e extragenitais de doenças hormonais, neurológicas e vasculares. Os genitais são examinados para pesquisa de anomalias, sinais de hipogonadismo e placas ou faixas fibrosas (doença de Peyronie). Baixo tônus retal, sensibilidade do períneo diminuída ou reflexos bulbocavernosos anormais podem indicar disfunção neurológica. A diminuição dos pulsos periféricos sugere disfunção vascular.
Deve-se suspeitar de causas psicológicas em homens jovens saudáveis com início abrupto de disfunção erétil, em particular se o início estiver associado a um acontecimento emocional específico ou se a disfunção ocorrer apenas em determinadas ocasiões. A história de DE com melhora espontânea também sugere origem psicológica (DE psicogênica). Homens com DE psicogênica habitualmente apresentam ereções noturnas normais e ereções ao despertar, ao passo que os homens com DE orgânica geralmente não as apresentam.
Exames
A avaliação laboratorial deve incluir a dosagem do nível de testosterona pela manhã; se o nível é baixo ou baixo-normal, prolactina e hormônio luteinizante (LH) devem ser medidos. A avaliação para diabetes oculto, dislipidemias, hiperprolactinemia, doenças tireoideas e síndrome de Cushing deve ser realizada com base em suspeita clínica.
Atualmente, ultrassonografia com Doppler após injeção intracavernosa de um fármaco vasodilatador como uma mistura de prostaglandina E1, papaverina, e fentolamina (disponível como um produto de combinação) é mais frequentemente utilizada para avaliar a vasculatura peniana. Os valores normais incluem uma velocidade de pico do fluxo sistólico > 25 cm/segundo e um índice de resistência > 0,8. O índice de resistência é a diferença entre a velocidade de pico sistólica e a velocidade diastólica final divididas pela velocidade de pico sistólica. Raramente, para alguns pacientes nos quais a cirurgia de revascularização peniana é considerada após trauma pélvico, pode-se fazer arteriografia pélvica, cavernosografia por infusão dinâmica e cavernosometria. Ocorrem vários episódios eréteis durante o sono em homens saudáveis. Esses eventos eréteis, medidos por monitores noturnos de tumescência peniana, podem ajudar a diferenciar a etiologia orgânica e psicogênica da disfunção erétil. Seu uso atual, porém, é principalmente em ambientes médico-legais.
Tratamento da disfunção erétil
Tratamento das causas subjacentes
Fármacos, geralmente inibidores orais da fosfodiesterase (ver tabela Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil)
Dispositivo de ereção a vácuo ou prostaglandina E1 intrauretral ou intracavernosa autoadministrada (tratamento de 2ª linha)
Se outros tratamentos falharem, implantação cirúrgica de próteses penianas
Doenças orgânicas subjacentes (p. ex., diabetes, adenoma hipofisário secretor de prolactina, hipogonadismo, doença de Peyronie) exigem tratamento apropriado. Deve-se suspender ou substituir os fármacos que se relacionam temporalmente com o início da disfunção erétil (DE). A depressão pode necessitar de tratamento. Para todos os pacientes, tranquilização e educação (incluindo a parceira do paciente, sempre que possível) são importantes. Os médicos devem utilizar essa consulta para discutir a modificação comportamental (p. ex., alterações na dieta e perda ponderal).
Para terapias adicionais, tenta-se inicialmente um inibidor oral de fosfodiesterase. Se necessário, outro método não invasivo, como um dispositivo de ereção a vácuo ou prostaglandina E1 intracavernosa ou intrauretral (supositório) é tentado em seguida. Os tratamentos invasivos são utilizados quando os métodos não invasivos falham. Todos os fármacos e dispositivos devem ser tentados ≥ 5 vezes antes de serem considerados ineficazes. Nos casos de disfunção erétil leve, a terapia por ondas de choque de baixa intensidade (Li-SWT) é uma técnica emergente que aguarda aprovação da U.S. Food and Drug Administration (FDA). Teoricamente, atua limitando a fibrose corporal.
Fármacos para disfunção erétil
Em geral, o tratamento de primeira linha da DE é com um inibidor oral da fosfodiesterase. Outros fármacos utilizados incluem prostaglandina E1 intrauretral ou intracavernosa. Mas como quase todos os pacientes preferem a terapia com fármacos orais, elas são utilizadas a menos que sejam contraindicadas ou não toleradas.
Os inibidores orais da fosfodiesterase inibem seletivamente a guanosina monofosfato cíclica (cGMP) específica para fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), o isômero predominante de fosfodiesterase no pênis. Esses fármacos incluem sildenafila, vardenafila, avanafila e tadalafila (ver tabela Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil). Prevenindo a hidrólise do cGMP, esses fármacos promovem o relaxamento dos músculos lisos dependentes de cGMP que é essencial para a ereção normal. Apesar da vardenafila e da tadalafila serem mais seletivas para os vasos penianos do que a sildenafila, as respostas clínicas e os efeitos colaterais desses fármacos são semelhantes. Em ensaios clínicos comparativos, esses fármacos mostram uma eficácia comparável (60 a 75%).
Todos os inibidores de PDE5 causam dilatação coronariana direta e potencializam os efeitos hipotensores de outros nitratos, incluindo os utilizados para tratamento de doenças arteriais coronarianas. A utilização concomitante de nitratos e inibidores da PED5 pode ser perigosa e deve ser evitada. Pacientes que utilizam nitratos apenas ocasionalmente (p. ex., para episódios raros de angina) devem discutir os riscos, seleção e momento adequado para possível uso de inibidores da PDE5 com um cardiologista.
Outros efeitos adversos dos inibidores de PDE5 incluem rubor, anormalidades visuais, perda auditiva, dispepsia e cefaleia. Sildenafila e vardenafila podem causar alteração da percepção da cor (bruma azul). O uso de tadalafila foi associado a mialgias. Raramente, a neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NAION) foi associada ao uso de inibidores de PDE5, mas uma relação causal ainda não foi estabelecida. Todos os inibidores de PDE5 devem ser administrados com cautela e em doses iniciais menores em pacientes em uso de alfabloqueadores (p. eg., prazozina, terazosina, doxazosina ou tansulosina) por causa do risco de hipotensão. Os pacientes que tomam um alfabloqueador devem esperar pelo menos 4 horas antes de utilizar um inibidor de PDE5. Raramente, os inibidores da PDE5 causam priapismo.
Alprostadil (prostaglandina PGE1), autoadministrada via inserção intrauretral ou injeção intracavernosa, pode causar ereções com duração média de 30 a 60 minutos. Alprostadil intracavernosa pode ser combinada com papaverina e fentolamina para maior eficácia quando necessário. A dosagem excessiva pode causar priapismo em ≤ 1% dos pacientes e dor pélvica ou genital em cerca de 10%. Ensino no consultório e acompanhamento pelo médico ajudam a alcançar uma utilização ótima e segura, incluindo a minimização do risco de ereção prolongada. A terapia intrauretral é menos eficaz na produção de ereção satisfatória (até 60% dos homens) do que a injeção intracavernosa (até 90%). O tratamento combinado com inibidor da PDE5 e alprostadil intrauretral pode ser útil para alguns pacientes que não respondem aos inibidores orais de PDE5 utilizados isoladamente.
Dispositivos e procedimentos mecânicos
Homens que conseguem desenvolver, mas não manter uma ereção, podem utilizar um anel de constrição para ajudar a manter a ereção; um anel elástico é colocado em torno da base do pênis ereto, prevenindo a perda precoce da ereção. Homens que não conseguem alcançar uma ereção podem primeiro utilizar um dispositivo (bomba) de ereção a vácuo que leva o sangue para o pênis via sução, depois do qual um anel elástico é colocado na base do pênis para manter a ereção. Ferimento no pênis, insensibilidade na ponta do pênis e falta de espontaneidade são algumas das contraindicações dessa modalidade. Também é possível combinar esses dispositivos com terapias de inibidor de PDE5, se necessário.
Li-SWT, que teoricamente limita a fibrose corporal, está em estudo como tratamento para a disfunção erétil.
Cirurgia para disfunção erétil
Se os fármacos e dispositivos a vácuo falharem, a implantação cirúrgica de uma prótese peniana pode ser considerada. Próteses incluem hastes de silicone semirrígidas ou dispositivos infláveis multicomponentes preenchidos com soro fisiológico. Ambos os modelos têm os riscos de anestesia geral, infecção e mau funcionamento e erosão da prótese. Nas mãos de cirurgiões experientes, a taxa a longo prazo da infecção ou mau funcionamento está bem abaixo de 5% e a taxa de satisfação do paciente e do(a) parceiro(a) é > 95%. As vantagens do implante de prótese cirúrgica são óbvias: as ereções são produzidas de forma imediata e espontânea, as ereções duram até o paciente esvaziar o dispositivo e a atividade sexual pode ocorrer na frequência com que o casal deseja. Assim, ao comparar as taxas de satisfação entre todas as opções de tratamento, a prótese peniana apresenta a maior taxa de satisfação para os parceiros.
Pontos-chave
Doenças vasculares, neurológicas, psicológicas e hormonais e, às vezes, o uso de fármacos podem comprometer o sucesso de ereções satisfatórias.
Avaliar em todos os homens com DE doenças hormonais, neurológicas e vasculares e depressão.
Medir os níveis de testosterona e considerar outros testes com base nos achados clínicos.
Tratar as doenças subjacentes e utilizar um inibidor oral de PDE5, se necessário.
Se essas medidas são ineficazes, considerar prostaglandina E1 intracavernosa ou intrauretral ou a utilização de um dispositivo a vácuo; a implantação cirúrgica de uma prótese peniana é a última linha de tratamento.
