Artropatia neurogênica é uma artropatia rapidamente destrutiva causada pela perda da percepção da dor e da sensação da posição, o que pode ser resultante de várias doenças de base, mais comumente diabetes e derrames. As manifestações comuns incluem edema, derrame, deformidade e instabilidade articular. A dor pode ser desproporcionalmente leve devido à neuropatia subjacente. O diagnóstico requer confirmação por radiografia. O tratamento consiste em estabilização externa ou, às vezes, cirúrgica da articulação para desacelerar a progressão da doença e reduzir a dor.
Fisiopatologia da artropatia neurogênica
Muitas condições predispõem a artropatia neurogênica (ver tabela Doenças subjacentes à artropatia neurogênica). A sensação de dor profunda ou propriocepção alterada no membro afeta os reflexos protetores normais da articulação, frequentemente após trauma (especialmente episódios de pequenos traumas repetitivos), e pequenas fraturas periarticulares passam despercebidas. O aumento do fluxo sanguíneo ósseo proveniente de uma vasodilatação reflexa, resultando na reabsorção óssea ativa, contribui para lesões óssea e articular.
Cada nova lesão suportada pela articulação causa mais distorção à medida que se recupera. Podem ocorrer derrames, hemorragias articulares e múltiplas fraturas, acelerando a progressão da doença. São comuns frouxidão ligamentar, hipotonia muscular e rápida destruição da cartilagem articular, predispondo a luxações articulares, o que pode acelerar a progressão da doença. A artropatia neurogênica avançada pode causar mudanças hipertróficas, alterações destrutivas ou ambas.
Sinais e sintomas da artropatia neurogênica
Em geral, a artropatia só se desenvolve após anos do estabelecimento da condição neurológica, mas pode progredir rapidamente e levar à desorganização articular completa em poucos meses. A dor é um sintoma inicial comum. Entretanto, como a sensação de dor normalmente está lesada, o grau de dor é inesperadamente leve, considerando o grau de destruição articular. Em geral, estão presentes hemorragia, derrame articular, subluxação e instabilidade da articulação durante os estágios iniciais. Algumas vezes, luxação aguda também pode ocorrer.
Durante os estágios finais, a dor pode ser mais intensa se a doença tiver causado uma destruição articular mais rápida (p. ex., fraturas periarticulares ou hematomas duros). Durante os estágios avançados, a articulação fica edemaciada como consequência de excesso de crescimento ósseo e do derrame sinovial maciço. A deformidade resulta de luxação e fraturas com deslocamentos. Fraturas e cicatrizes ósseas podem produzir elementos soltos de cartilagem ossos que estão presentes na articulação, produzindo atrito com ruído audível e crepitação, o qual incomoda mais o observador que o paciente.
Embora muitas articulações possam estar envolvidas, joelhos e tornozelos são as mais afetadas. A distribuição depende muito da doença subjacente. Assim, tabes dorsalis afeta joelhos e quadril; diabetes mellitus afeta pé e tornozelo. Siringomielia comumente afeta coluna e articulações dos membros superiores, especialmente cotovelo e ombro. Frequentemente, somente 1 articulação é afetada e, geralmente, não mais que 2 ou 3 (exceto pelas pequenas articulações dos pés) em uma distribuição assimétrica.
A artrite infecciosa pode se desenvolver com ou sem sintomas sistêmicos (p. ex., febre, mal-estar), particularmente com diabetes, e exige um alto índice de suspeita. Estruturas como vasos sanguíneos, nervos e medula espinal podem ser comprimidos pelo excesso de crescimento tecidual.
Diagnóstico da artropatia neurogênica
Radiografias
O diagnóstico da artropatia neurogênica deve ser considerado em um paciente com distúrbio neurológico predisponente, o qual desenvolve artropatia destrutiva porém, inexplicavelmente indolor, geralmente anos depois do estabelecimento da condição neurológica subjacente. Se a artropatia neurogênica for suspeitada, radiografias devem ser obtidas. O diagnóstico é estabelecido pelas anormalidades radiológicas características em paciente com condição predisponente e com sinais e sintomas típicos.
Alterações radiográficas na artropatia neurogênica em estágio inicial costumam ser semelhantes às da osteoartrite (ver Diagnóstico da osteoartrite). Os sinais cardinais posteriores na progressão da doença são
Fragmentação óssea
Destruição óssea
Novo crescimento ósseo
Perda do espaço articular
Também pode haver derrame sinovial e subluxação articular. Os ossos podem sofrer deformação, e novos ossos se formam adjacentes ao córtex, começando dentro da cápsula articular e com frequência se estendendo até a diáfise, particularmente em ossos longos. Raramente, calcificação e ossificação ocorrem em tecidos moles. Osteófitos grandes e bizarros podem estar presentes nas margens articulares ou dentro das articulações. Osteófitos curvos (“bicos de papagaio”) frequentemente se desenvolvem na coluna na ausência clínica de doença da coluna.
Nos estágios iniciais, a artropatia neurogênica pode simular a osteoartrose. Entretanto, a artropatia neurogênica progride mais rapidamente que a osteoartrite e, com frequência, causa dor proporcionalmente menor.
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Tratamento da artropatia neurogênica
Tratamento da causa
Algumas vezes, cirurgia
O tratamento da condição neurológica subjacente pode diminuir a progressão da artropatia e, se a destruição da articulação ainda estiver nos estágios iniciais, pode reverter parcialmente o processo.
O diagnóstico precoce de fraturas assintomáticas ou com sintomas mínimos facilita o tratamento precoce; a estabilização (com talas, botas especiais ou órteses) protege a articulação de outras lesões, possivelmente interrompendo a evolução da doença. A estabilização também pode prevenir a artropatia neurogênica em um paciente em risco.
Para articulação deformada e desorganizada, artrodese com fixação interna, compressão e enxerto ósseo adequado podem ter sucesso. Para articulações de joelho e quadril desorganizadas, se a artropatia neurogênica não for progressiva, bons resultados podem ser obtidos com prótese total de quadril e joelho. Entretanto, deslocamento e frouxidão da prótese são mais perigos.
Pontos-chave
A artropatia neurogênica é uma artropatia rapidamente destrutiva que ocorre quando a percepção da dor e sensação da posição estão prejudicadas (p. ex., por causa de diabetes e acidente vascular encefálico).
Destruição das articulações desproporcional à dor é típica, muitas vezes com progressão rápida para desorganização articular em estágios avançados.
Confirmar o diagnóstico com os indícios radiológicos de destruição articular (inicialmente semelhante às alterações observadas na osteoartrite) desproporcionais à dor em pacientes com algum transtorno neurológico predisponente.
Tratar a causa quando possível e proteger a articulação contra outras lesões por meios físicos (p. ex., por imobilização).
Encaminhar os pacientes para a cirurgia quando apropriado.
