Como fazer artrocentese articular metacarpofalângica e interfalângica

• Diagnóstico da causa de um derrame sinovial (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais)

• Remoção de um derrame sinovial e/ou injeção de fármacos como parte do tratamento e para alívio da dor

Contraindicações absolutas

• Infecção cutânea ou dos tecidos mais profundos no local previsto para a inserção da agulha

Se possível, deve-se utilizar um local de punção alternativo não infectado. Contudo, as articulações com inflamação aguda podem ser quentes, dolorosas à palpação e eritematosas, mimetizando assim uma infecção extra-articular e dificultando a localização de um local de inserção não envolvido. Ultrassonografia pode ser útil; a visualização de um derrame articular por ultrassonografia pode reforçar a decisão de fazer artrocentese apesar do eritema circundante. NOTA: se há forte suspeita de artrite infecciosa, deve-se fazer uma artrocentese independentemente do eritema ou dos resultados ultrassonográficos negativos porque uma infecção articular não deve passar despercebida.

As complicações são incomuns, mas incluem

• Infecção

• Lesão no tendão, nervo ou vasos sanguíneos (punção traumática)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico), gaze e luvas estéreis

• Coxins não estéreis

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%, agulha de calibre 25 a 30, seringa de 3 a 5 mL)

• Para aspiração articular, agulha de calibre 25 de 25 mm e seringa de 3 mL

• Recipientes apropriados de coleta de líquidos para exames laboratoriais (p. ex., contagem de células, cristais, culturas)

• Para injeção terapêutica intra-articular, uma seringa contendo um corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 10 mg, ou acetato de metilprednisolona 20 mg) e/ou um anestésico de ação prolongada (p. ex., bupivacaína a 0,25%), uma agulha de calibre 25, e um hemostato para ajudar a trocar de seringa, se necessário

• Contar com um assistente para aplicar flexão e tração ao dígito ou polegar.

• Em geral, não é possível coletar líquido sinovial de uma articulação metacarpofalângica (MCF) ou interfalângica (IF) se ela não estiver infectada ou inflamada.

• É necessária técnica estéril para evitar a contaminação microbiana tanto do espaço articular como do líquido sinovial aspirado.

• Insere-se a agulha de aspiração na interlinha articular ao longo da porção dorsal da articulação, imediatamente medial ou lateral ao tendão extensor.

• Colocar o paciente sentado ou em decúbito dorsal com o antebraço repousando sobre uma mesa ao lado do leito e a mão pronada.

• Os dedos estão flexionados; para a articulação MCF, os dedos são flexionados no nível das MCFs e, para as articulações interfalangianas, o paciente flexiona levemente os dedos.

• Primeiro, pedir que o paciente estenda o dedo. Nessa posição, palpar a face dorsal da articulação e o tendão extensor. Então pedir que o paciente relaxe o dedo. Aplicar tração ao dedo relaxado, o que expande um pouco o espaço articular e torna visível a interlinha articular como depressões cutâneas — as áreas para inserção da agulha — em ambos os lados do tendão extensor. Esses pontos de referência são mais aparentes sobre as articulações MCF.

• Apoiar a mão sobre um coxim. Preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina ou iodopovidona, então utilizar lenço umedecido com álcool para remover o agente.

• Aplicar uma pápula do anestésico sobre o local de entrada da agulha utilizando uma agulha de calibre 25 a 30.

• Pedir que o paciente flexione os dedos no ângulo apropriado para a articulação que está sendo puncionada.

• Pedir que um assistente aplique tração axial suave ao dedo para facilitar a entrada da agulha de aspiração no espaço articular.

• Aspirar a articulação utilizando uma agulha de calibre 25. Entrar na pele perpendicularmente a partir de cima, no nível da interlinha articular, imediatamente medial ou lateral ao tendão extensor, ou a partir da lateral, em um ângulo de 90° em relação ao aspecto superior. Direcionar a agulha ao centro do espaço articular (ver figura Artrocentese da articulação metacarpofalângica e figura Artrocentese da articulação interfalângica proximal). Puxar delicadamente o êmbolo à medida que avança. O líquido sinovial entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar na articulação.

• Se a agulha atingir o osso, retrair quase até a superfície da pele e então redirecioná-la em um ângulo diferente.

• Drenar todo o líquido da articulação (em geral, ≤ 1 mL).

• Se for necessário administrar fármacos intra-articulares (p. ex., anestésico, corticoide), manter o canhão da agulha imóvel (utilizando um hemostato, se disponível) ao remover a seringa contendo líquido sinovial e substituí-la pela seringa com o fármaco. Se a agulha não se moveu do espaço articular, não haverá resistência à injeção do fármaco. Injeções nas articulações MCF e IF não devem exceder 0,5 mL em volume.

• Após injetar um corticoide, mover a articulação ao longo de toda a amplitude de movimento para distribuir o fármaco por toda a articulação.

• Transferir o líquido sinovial para tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.

• Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.

Artrocentese da articulação metacarpofalângica

Para artrocentese da articulação metacarpofalângica, inserir uma agulha de calibre 25 nos dois lados do tendão extensor a partir de cima ou em um ângulo de 90° de cima, enquanto tração suave é aplicada ao dedo.

Artrocentese da articulação interfalângica proximal

Para artrocentese da articulação interfalângica proximal, inserir uma agulha de calibre 25 em ambos os lados do tendão extensor de cima ou em um ângulo de 90° a partir de cima, enquanto aplica uma leve tração suave distal à articulação.

• Gelo, elevação e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais podem ajudar a aliviar a dor.

• Se tiver sido administrado anestésico intra-articular, deve-se prescrever limitação da atividade articular por 4 a 8 horas.

• Se um corticoide intra-articular foi administrado, a articulação deve permanecer em repouso por cerca de 24 a 48 horas.

• Se o paciente apresentar aumento do eritema, da dor e/ou do edema > 12 horas após o procedimento, deve-se examinar a articulação à procura de uma possível infecção.

• Assegurar cuidadosamente o posicionamento ideal antes da punção articular.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia tenha efeito antes de proceder.

• Para evitar danos à sinóvia e à cartilagem articular, não avançar a agulha contra resistência e não movê-la após o líquido sinovial ter começado a drenar.

• Se for necessário realocar a ponta da agulha, primeiro retire-a quase até a superfície da pele e então redirecione-a; não tente alterar o ângulo de inserção enquanto a agulha está entranhada no tecido.

Observar também que sintomas como calor, dor à palpação e eritema podem recobrir a articulação artrítica com inflação aguda, mimetizando uma infecção extra-articular.

Ao tentar diferenciar a artrite infecciosa da infecção das estruturas sobrejacentes (uma contraindicação à artrocentese), a artrite infecciosa é mais provável em caso de:

• Derrame articular

• Dor articular circunferencial e sensibilidade na cápsula

• Dor tanto com movimento passivo suave como com movimento articular ativo

Ao inspecionar o líquido, considerar o seguinte:

• A hemartrose de uma punção traumática tende a não ser uniformemente sanguinolenta e tende a coagular.

Pode não haver líquido aspirado visível de pequenas articulações. Contudo, a seringa ainda deve ser utilizada para expressar até mesmo uma gota trivial de líquido através da agulha em uma lâmina para avaliação microscópica. Isso pode ser suficiente para documentar artrite associada a cristais ou aumentar a suspeita de infecção.