Vertigem posicional paroxística benigna

Acredita-se que a causa de vertigem posicional paroxística benigna seja o deslocamento de cristais otocônicos (cristais de carbonato de cálcio normalmente alojados no sáculo e no utrículo) para os canais semicirculares, um processo chamado canalolitíase. Esses cristais deslocados, que também são chamados de canalitos, estimulam as células ciliadas mais comumente no canal semicircular posterior, ocasionalmente no canal semicircular lateral e raramente no canal semicircular superior; esse processo cria a ilusão de movimento para o paciente. Processos fisiológicos que ocorrem durante o envelhecimento podem levar à fragmentação das otocônias, que podem então se deslocar e migrar para os canais semicirculares (1).

Os fatores de risco incluem:

• Degeneração espontânea das membranas otolíticas utriculares

• Concussão labiríntica

• Otite média

• Cirurgia de orelha

• Infecção viral recente (p. ex., neuronite viral)

• Traumatismo craniano

• Imobilização prolongada (anestesia ou repouso no leito)

• Doenças vestibulares prévias (p. ex., doença de Meniere)

• Oclusão da artéria vestibular anterior

• Arterite de células gigantes (2)

• Osteoporose (3)

• Componentes da síndrome metabólica (hipertensão, diabetes mellitus e hiperlipidemia) (4)

Dentro da orelha

Pacientes com VPPB geralmente relatam uma breve sensação de giro ou rotação com o movimento da cabeça. Náuseas e vômitos podem ocorrer, mas perda auditiva e zumbido estão ausentes. A vertigem é desencadeada quando se move a cabeça do paciente (p. ex., ao rolar no leito ou se inclinar para pegar algo). Paroxismos agudos de vertigem duram somente de alguns segundos a minutos; os episódios tendem a atingir o pico na parte da manhã e diminuir ao longo do dia. No entanto, os episódios podem recorrer por semanas ou mesmo meses; alguns casos podem então resolver-se espontaneamente.

• Principalmente história e exame físico

• Algumas vezes RM com gadolínio, caso os resultados sugiram lesão de sistema nervoso central (SNC)

O diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna baseia-se em sintomas característicos, nistagmo desencadeado pela manobra de Dix-Hallpike (também chamada de manobra de Barany) e ausência de outras anormalidades observadas durante o exame neurológico (1). Esses pacientes não necessitam de mais testes. A audiometria é geralmente normal.

No Dix-Hallpike (um teste provocativo para nistagmo posicional), ocorre o seguinte:

• O paciente senta-se ereto em uma mesa de exame de modo que, quando se deite, a cabeça se estenda para fora da mesa de exame.

• Com apoio do examinador, o paciente é rapidamente deitado, e a cabeça é estendida para trás 45° abaixo da linha horizontal e girada 45° para a esquerda.

• O paciente é orientado a fixar os olhos em um único local; a fixação visual pode encurtar ou mesmo abolir o nistagmo, assim a manobra é idealmente feita com o paciente utilizando lentes de Frenzel para impossibilitar a fixação visual em qualquer coisa.

• Volta-se o paciente à posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para a direita.

• Vertigem e nistagmo podem levar cerca de 5 a 10 segundos (às vezes até 30 segundos) para aparecer (latência). Os sintomas duram 10 a 30 segundos, diminuem e desaparecem (isto é, fadiga).

Observa-se a duração do nistagmo e o desenvolvimento da vertigem. O nistagmo é torcional e ocorre quando a cabeça é virada para a orelha afetada. Qualquer posição ou manobra que cause nistagmo deve ser repetida para verificar se o nistagmo é fatigável.

Ao contrário do nistagmo posicional causado pela vertigem posicional paroxística benigna, o nistagmo posicional causado por lesão no SNC tem as seguintes características:

• Não tem latência, fatigabilidade e sensação subjetiva grave

• Pode continuar enquanto a posição é mantida

• Pode ser vertical ou mudar de direção

• Se giratório, é provável que esteja na direção inesperada

Em geral, os clínicos não devem solicitar exames de imagem em pacientes que atendem aos critérios diagnósticos para VPPB na ausência de sinais e/ou sintomas adicionais inconsistentes com VPPB que justifiquem a imagem. Se os pacientes têm nistagmo sugestivo de lesão no SNC, realiza-se RM com gadolínio do encéfalo e do canal auditivo interno.

• Manobras provocativas para a fadiga dos sintomas

• Manobras de reposicionamento canalicular

A VPPB é geralmente autolimitada e desaparece espontaneamente em várias semanas ou meses. Medicamentos (como aqueles utilizados na doença de Ménière) não são rotineiramente recomendados (1). Muitas vezes, os efeitos adversos dos medicamentos podem piorar o desequilíbrio. Em alguns raros casos, pacientes com sintomas graves podem ser tratados com benzodiazepinas ou anti-histamínicos até que o reposicionamento definitivo possa ser realizado. Nesses casos, é importante considerar outros diagnósticos e que os medicamentos suprimem o nistagmo eliciado pelo Dix-Hallpike, tornando o diagnóstico definitivo mais difícil.

Em razão de a vertigem posicional paroxística benigna ser fatigável, uma abordagem terapêutica é fazer com que o paciente realize manobras provocativas no início do dia em ambiente seguro. Os sintomas são, em seguida, geralmente mínimos no restante do dia.

Manobras de reposicionamento canalicular (mais comumente, a manobra de Epley ou, menos comumente, a manobra de Semont ou os exercícios de Brandt-Daroff) envolvem mover a cabeça ao longo de uma série de posições específicas, destinadas a devolver o otólito errante ao utrículo. Após realizar as manobras de Epley ou Semont, o paciente deve tentar evitar flexionar ou estender o pescoço por 1 a 2 dias. Essas manobras podem ser repetidas se necessário. Todas essas manobras podem ser realizadas pelo paciente em casa.

Manobra de Epley: um tratamento simples para uma causa comum de vertigem

Realiza-se a manobra seguindo a ordem das setas vermelhas abaixo no sentido horário.

Para a manobra de Semont, o paciente fica sentado na posição vertical no meio de uma mesa de exame. A cabeça do paciente é rodada em direção à orelha não afetado; essa rotação é mantida durante toda a manobra. Em seguida, o tronco é abaixado lateralmente na mesa de exame de modo que o paciente fique deitado sobre o lado da orelha afetada, com o nariz apontado para cima. Após pelo menos 30 segundos nessa posição, o paciente é movimentado rapidamente por meio da posição vertical sem a extensão da cabeça e é abaixado lateralmente para o outro lado, agora com o nariz apontado para baixo. Após pelo menos 30 segundos nessa posição, o paciente é lentamente recolocado na posição vertical e a cabeça é rodada de volta à posição normal.

Pode-se ensinar ao paciente o exercício de Brandt-Daroff. O paciente senta-se na posição vertical, então deita-se em um dos lados com o nariz voltado para cima em um ângulo de 45 graus. O paciente permanece nessa posição por cerca de 30 segundos ou até que a vertigem desapareça e então volta para a posição sentada. Repete-se o mesmo movimento no lado oposto. Repete-se esse ciclo 5 vezes seguidas 3 vezes/dia por cerca de 2 semanas, ou até não haver mais vertigem com o exercício.