Nistagmo

O nistagmo pode ser atribuído a 2 amplas categorias de distúrbios: distúrbios periféricos e distúrbios do sistema nervoso central (SNC). As causas periféricas do nistagmo estão relacionadas ao sistema vestibular e aos núcleos oculomotores. A presença e natureza do nistagmo ajuda a identificar distúrbios vestibulares, bem como distinguir a vertigem central da periférica.

Nistagmo vestibular (periférico) tem um componente lento causado pela ação vestibular e um componente rápido, de correção, que faz o movimento na direção oposta. A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver. O nistagmo vestibular pode ser rotativo, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente ou ao olhar ou mover a cabeça. O nistagmo vestibular é unidirecional e pode ser desacelerado ou suprimido com fixação visual.

O nistagmo central causado por distúrbios do SNC pode ser vertical (fortemente associado a uma causa central), horizontal, torsional ou misto, e pode mudar de direção. Os efeitos da fixação visual podem variar, pois o nistagmo pode aumentar, diminuir ou permanecer o mesmo. O nistagmo central pode estar associado a outros déficits neurológicos.

A inspeção inicial para o nistagmo é realizada com o paciente sentado com o olhar desfocado (lentes de +30 dioptrias ou lentes de Frenzel podem ser utilizadas para evitar a fixação do olhar). O paciente é então solicitado a olhar para a esquerda e para a direita. A direção e a duração do nistagmo são anotadas.

Se o nistagmo não for detectado, realiza-se a manobra de Dix-Hallpike (Barany).

Na manobra de Dix-Hallpike, ocorrem os seguintes:

• O paciente senta-se ereto em uma mesa de exame de modo que, ao se deitar, a cabeça se estenda além do final da mesa de exame.

• Com apoio do examinador, o paciente é rapidamente deitado, e a cabeça é estendida para trás 45° abaixo da linha horizontal e girada 45° para a esquerda.

• O paciente é orientado a fixar os olhos em um único local; a fixação visual pode encurtar ou mesmo abolir o nistagmo, assim a manobra é idealmente feita com o paciente utilizando lentes de Frenzel para impossibilitar a fixação visual em qualquer coisa.

• Volta-se o paciente à posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para a direita.

• Vertigem e nistagmo podem levar cerca de 5 a 10 segundos (às vezes até 30 segundos) para aparecer (latência). Os sintomas duram 10 a 30 segundos, diminuem e desaparecem (isto é, fadiga).

Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), o nistagmo ocorre quando a cabeça é virada na direção da orelha afetada. Qualquer posição ou manobra que cause nistagmo deve ser repetida para verificar se o nistagmo é fatigável.

O nistagmo decorrente da VPPB tem um período de latência de 3 a 30 segundos, e é fatigável e torcional, com os olhos movendo-se na direção da orelha afetada. Em contraposição, o nistagmo secundário a uma doença do sistema nervoso central não tem período de latência e não fatiga (i.e., não desaparece). Durante o nistagmo induzido, o paciente é instruído a se concentrar em um objeto. Nistagmo causado por distúrbios periféricos sofrem inibição por meio da fixação visual. Em razão das lentes de Frenzel impedirem a fixação visual, elas devem ser removidas para avaliar a fixação visual.

A estimulação calórica do meato acústico induz nistagmo em pessoa com sistema vestibular intacto. Esse procedimento é realizado com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça elevada a 30°; cada orelha é irrigada sequencialmente com água fria ou ar (30° C). Alternativamente, água morna ou ar (40 a 44° C) podem ser utilizados, tomando cuidado para não queimar o paciente com água excessivamente quente. Água fria causa nistagmo na direção oposta à orelha afetada; água morna irrigada no ouvido afetado causa nistagmo na direção do mesmo lado do ouvido afetado. Um dispositivo mnemônico é FOMM (Fria no lado Oposto e Morna no Mesmo lado). A quantificação da resposta calórica é mais bem feita com a eletronistagmografia formal (computadorizada) ou videonistagmografia. O insucesso para induzir nistagmo ou uma diferença de > 20 a 25% na velocidade da onda lenta do nistagmo entre os lados sugere lesão no lado da resposta diminuída (1).