Como tratar epistaxe anterior com tamponamento nasal

• Sangramento nasal anterior a partir de um local não claramente visível

• Falha na compressão nasal e cauterização para interromper o sangramento nasal

Contraindicações absolutas

• Fratura da base do crânio possível ou identificada

• Trauma significativo no osso maxilofacial ou nasal

• Vias respiratórias não controladas ou instabilidade hemodinâmica

O objetivo dos procedimentos descritos aqui é a epistaxe que é espontânea ou resultante de trauma leve. Epistaxe em pacientes com trauma facial deve ser tratado por especialista.

Contraindicações relativas

• Desvio grave do septo nasal em direção ao lado do sangramento (dificulta a inserção do material de tamponamento)

• Lesão na mucosa nasal, incluindo necrose por pressão com possível perfuração do septo, particularmente com tamponamento nasal bilateral

• Migração do tamponamento nasal anterior à área nasofaríngea posterior ou aspiração às vias respiratórias

• Infecções como sinusite ou, raramente, síndrome do choque tóxico

• Ressangramento quando o tamponamento é removido

• Luvas, máscara e capote

• Avental ou campos estéreis para o paciente

• Fonte de aspiração e catéter de aspiração com ponta de Frazier e/ou outros catéteres com ponta de aspiração

• Material ou dispositivo nasal de acondicionamento*

• Bacia de êmese

• Cadeira com apoio de cabeça ou cadeira de otorrinolaringologista

• Fonte de luz e espelho ou lanterna de testa com feixe estreito ajustável

• Espéculo nasal

• Abaixadores de língua

• Pinça baioneta

• Tesouras para cortar gaze ou tampões nasais

• Pomada antibiótica (bacitracina)

• 5 mL de soro fisiológico estéril

• Mistura de anestésico/vasoconstritor tópico (p. ex., cocaína a 4%, tetracaína a 1% ou lidocaína a 4% mais oximetazolina a 0,5%) ou apenas vasoconstritor tópico (p. ex., spray de oximetazolina a 0,5%)

• Swabs ou compressa de algodão

* Existem vários tipos de materiais/dispositivos de embalagem nasal divididos nas seguintes opções reabsorvíveis e não reabsorvíveis:

Tampões reabsorvíveis

• Matriz hemostática de gelatina-trombina

• Compostos de carboximetilcelulose

• Celulose regenerada oxidada

• Esponja sintética de poliuretano

• Polímeros contendo quitosana

Tampões não reabsorvíveis

• Tampão nasal comprimível contendo acetato de polivinila (às vezes com um tubo interno de via respiratória), idealmente com cordões de remoção que podem ser presos à bochecha do paciente para evitar a aspiração e facilitar a remoção

• Balão inflável de baixa pressão e alto volume com cobertura de tecido de carboximetilcelulose

• Um ou dois catéteres com balão

• Tira de gaze de vaselina de 1,25 cm

O tampão reabsorvível está associado a menos desconforto do que o não reabsorvível. As instruções de colocação variam para os diferentes tipos de gaxetas reabsorvíveis; seguir as instruções do fabricante. Recomenda-se o uso de compressas reabsorvíveis em pacientes com distúrbios hemorrágicos, naqueles com medicações antitrombóticas e naqueles com malformações vasculares (p. ex., telangiectasia hemorrágica hereditária) para evitar potenciais traumas de mucosa e ressangramento associado à remoção de compressas não reabsorvíveis.

Tampões nasais não reabsorvíveis são altamente comprimidas para facilitar a inserção e se expandem e amolecem quando hidratadas. Tampões nasais e balão inflável são mais fáceis de inserir e causam menos desconforto do que tiras de gaze de petrolato e, portanto, são preferíveis quando disponíveis. Alguns tipos de tampão de balão inflável têm um tecido externo de carboximetilcelulose que facilita a inserção e a remoção, o que reduz o desconforto do paciente.

A inserção de uma tira de gaze com vaselina é desconfortável e muitas vezes exige um pouco de analgesia e/ou sedação leve (contudo, não o suficiente para comprometer as vias respiratórias). Portanto, esse procedimento só deve ser realizado quando outros métodos falham ou não estão disponíveis.

• Perguntar sobre o uso de fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários.

• Verificar o hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se houver sinais ou sintomas de doença hemorrágica ou se o paciente tiver epistaxe grave ou recorrente.

• O plexo de Kiesselbach é uma rede vascular que se encontra no septo nasal anterior e é o local mais comum de epistaxe anterior.

• O paciente deve sentar-se ereto na posição olfativa com a cabeça estendida, preferencialmente em uma cadeira de otorrinolaringologia especializada. O occipúcio do paciente deve estar apoiado para evitar seu movimento repentino para trás. O nariz do paciente deve estar nivelado em relação aos olhos do médico.

• O paciente deve segurar a bacia de êmese para coletar qualquer sangramento contínuo ou êmese do sangue deglutido.

Etapas iniciais

• Pedir que o paciente assoe delicadamente o nariz para remover coágulos, ou aspirar a passagem nasal com cuidado.

• Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).

• Abrir lentamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma lanterna ou espelho de testa, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou algum instrumento.

• Usar um catéter de aspiração com ponta de Frazier para remover sangue e coágulos que atrapalham a visualização da área.

• Procurar sangue fluindo do septo anterior na área do plexo de Kiesselbach e verificar se há sangue fluindo da parte de trás do nariz.

• Aplicar uma mistura de vasoconstritor/anestésico tópico: colocar cerca de 3 mL de solução de cocaína a 4% ou lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor e umedecer 2 ou 3 compressas de algodão na solução e inseri-las no nariz, aplicando em camadas verticais (ou borrifar um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e inserir compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).

• Deixar os fármacos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.

Para inserir tampões reabsorvíveis

• A matriz hemostática de gelatina-trombina e a espuma de carboximetilcelulose requerem reconstituição antes do uso, conforme descrito nas instruções do fabricante. Conecte a seringa do aplicador no catéter nasal fornecido. Guiar delicadamente o catéter para dentro da cavidade nasal ao longo do assoalho nasal e, em seguida, inclinar o catéter levemente para cima. À medida que a seringa é retirada, aplicar pressão suave à seringa para preencher a cavidade nasal com o material hemostático.

• A celulose regenerada oxidada é fornecida como pó ou tecido. A formulação do pó é ideal para o controle da epistaxe porque cobre grandes superfícies e não requer colocação precisa. O pó é fornecido em um dispositivo de distribuição tipo seringa com um catéter conectado. Inserir o catéter na cavidade nasal. Bombear o dispositivo de liberação conforme necessário para recobrir a cavidade nasal com pó hemostático.

• São fornecidos polímeros sintéticos e polímeros contendo quitosana como esponjas reabsorvíveis. A inserção é semelhante à colocação de esponjas não reabsorvíveis. Colocar a esponja perpendicular à face e avançar paralelamente ao assoalho nasal em um único movimento suave. A esponja não deve ser revestida com nenhum fármaco ou substância antes da inserção. A esponja se expande automaticamente com a absorção do sangue.

• Sempre observar o paciente por pelo menos 10 minutos após a colocação de compressa reabsorvível para assegurar que o sangramento tenha sido controlado.

Para inserir uma esponja nasal comprimida (expansível) não reabsorvível

• Cobrir o tampão com uma pomada antibiótica tópica, como bacitracina ou mupirocina. A pomada também lubrifica a esponja para facilitar a inserção.

• Ajustar o comprimento e a largura do tampão para que se encaixe no nariz. Um tampão nasal comercial típico de 8 cm pode se ajustar à cavidade nasal de um adulto sem necessidade de modificações.

• Inserir o tampão perpendicularmente à face e avançá-lo paralelamente ao assoalho da cavidade nasal em um movimento único delicado para limitar o desconforto.

• Após o tampão ter sido inserido corretamente, expandi-lo injetando 5 a 10 mL de soro fisiológico ou anestésico local utilizando um angiocatéter de calibre 18 a 22.

• Amarrar a linha (se presente) em volta de um pedaço de gaze para evitar o deslocamento posterior, ou prender a linha na bochecha.

• Se necessário, inserir um segundo tampão de modo a preencher a cavidade nasal. Certificar-se de que as pontas dos dois tampões estão no nível das narinas ou projetam-se ligeiramente para fora.

• Observar o paciente durante 10 minutos depois da inserção do tampão para assegurar o controle do sangramento.

Para inserir um dispositivo inflável com balão

• Se o balão tiver um tecido externo de carboximetilcelulose, mergulhar o dispositivo em água estéril por até 30 segundos (não mergulhar em solução salina). Seguir as instruções do fabricante.

• Inserir o aparelho perpendicularmente à face e avançá-lo paralelamente ao assoalho da cavidade nasal até que o anel plástico esteja no interior da cavidade nasal.

• Inflar o aparelho com ar utilizando uma seringa de 20 mL até o manguito-piloto estar arredondado e firme. Não inflar com água ou soro fisiológico e não aplicar lubrificantes ou pomadas antibióticas ao aparelho.

• Prender a porta de insuflação no rosto do paciente utilizando fita adesiva ou curativo transparente.

Para inserir compressa com gaze de vaselina

• Para pacientes que talvez não toleram o procedimento, considerar uma dose baixa de analgésico IV (p. ex., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanil até uma dose máxima de 100 mcg e potencialmente mais baixa naqueles com mais de 65 anos).

• Pinçar a gaze de vaselina com uma pinça baioneta a cerca de 10 cm da extremidade (isso determina a profundidade com que a gaze será inserida). Avançar a tira de gaze de vaselina posteriormente na cavidade nasal, paralelamente ao assoalho nasal, até que a extremidade da tira de gaze esteja ligeiramente fora da abertura do nariz.

• Usar mais 8 a 10 cm da tira de gaze e inseri-la no topo da camada prévia, na forma de acordeão, certificando-se que seja inserida paralelamente ao assoalho nasal e que se estenda por toda a extensão da cavidade nasal.

• Certificar-se de utilizar um pedaço longo o suficiente para possibilitar a inserção na parte posterior do nariz em um movimento único.

• Inserir cada camada ligeiramente anterior à camada prévia para evitar que o curativo deslize posteriormente.

• Pressionar o curativo para baixo com a pinça baioneta para compressão adicional após a inserção de várias camadas.

• Continuar a adicionar camadas de gaze em tiras até que a cavidade nasal seja preenchida. Pode ser necessário utilizar todo o comprimento da tira de gaze — normalmente 180 cm.

Como tratar hemorragias nasais...

Vídeo

• Aconselhar o paciente a não tomar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por 4 dias depois do tratamento da epistaxe.

• Em geral, as compressas anteriores não reabsorvível são mantidas no local por 3 a 5 dias.

• Esponjas nasais não reabsorvíveis devem ser umedecidas 3 vezes ao dia com água ou solução salina.

• O tampão nasal reabsorvível se dissolverá com a exposição à umidade. Para estimular a dissolução do tampão e reduzir a formação de crostas nasais, os pacientes devem aplicar sprays nasais 3 vezes ao dia na cavidade nasal.

• Considerar a administração de um curso de antibióticos por causa do pequeno risco de sinusite e da rara síndrome do choque tóxico.

• Acompanhar por até 5 dias após a colocação de tampão não reabsorvível ou reabsorvível para permitir a remoção do tampão (no caso de produtos não reabsorvíveis) e monitorar a cicatrização adequada da mucosa nasal.

• Não abrir o espéculo lateralmente nem utilizá-lo de maneira não apoiada. (Manter um dedo da mão que está segurando o espéculo na bochecha ou no nariz do paciente.)

• Inserir o tampão totalmente reto, paralelo ao assoalho da cavidade nasal, sem incliná-lo para cima, paralelamente ao contorno do nariz.

• Evitar o acúmulo de gaze na passagem nasal anterior; se não for possível inserir quase toda a gaze de 180 cm, é provável que ela não tenha sido inserida fundo o suficiente.

• Ao utilizar dispositivos de tamponamento infláveis, evitar a insuflação excessiva (particularmente dos aparelhos bilaterais) porque isso pode causar necrose por pressão do septo.

• Ao remover um aparelho de tamponamento inflável, esvaziá-lo completamente antes da remoção.

• É mais adequado às costas do médico elevar a cadeira do paciente até a altura dos seus olhos do que curvar-se.

• Se necessário, o tamponamento da cavidade nasal contralateral pode melhorar o tamponamento e evitar um desvio de septo.

• Tampões nasais comprimidos podem ser envolvidas em uma camada de tecido de celulose oxidada regenerada reabsorvível antes da inserção para facilitar a hemostasia.