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Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

(Degeneração macular senil)

Por

Sonia Mehta

, MD, Vitreoretinal Diseases and Surgery Service, Wills Eye Hospital, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é a causa mais comum de perda de visão central irreversível em pacientes idosos. Resultados fundoscópicos dilatados são diagnósticos; retinografia colorida, angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica ajudam a confirmar o diagnóstico e direcionar o tratamento. O tratamento é feito com suplementos dietéticos, injeção intravítrea de fármacos de antifator de crescimento endotelial vascular, fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica e por meio de dispositivos de visão baixa.

A DMRI é a principal causa de perda de visão permanente e irreversível em idosos. Ela é mais comum entre brancos.

Etiologia

Os fatores de risco incluem:

  • Idade

  • Variantes genéticas (p. ex., fator H do complemento anormal)

  • História familiar

  • Tabagismo

  • Obesidade

  • Exposição ao sol

  • Alimentação pobre em ômega-3, ácidos graxos e hortaliças verde-escuro

Fisiopatologia

Duas formas diferentes ocorrem:

  • Seca (não exsudativa ou atrófica): toda a DRMI começa como a forma seca. Cerca de 85% das pessoas com DRMI só têm DRMI seca.

  • Úmida (exsudativa ou neovascular); DMRI úmida ocorre em cerca de 15% das pessoas.

Embora apenas 15% de pacientes com DMRI tenham a forma úmida, 80 a 90% da perda visual grave causada pela DRMI resulta de DMRI úmida.

DMRI seca provoca alterações do epitélio pigmentar da retina, geralmente visíveis como áreas localizadas escuras. O epitélio pigmentado da retina desempenha um papel crucial para manter os cones e bastonetes saudáveis e funcionando bem. O acúmulo de resíduos dos bastonetes e cones pode resultar em drusas, que aparecem como manchas amarelas. Áreas da atrofia coriorretiniana (chamada atrofia geográfica) ocorrem nos casos mais avançados de DMRI seca. Não há nenhuma cicatriz macular elevada (cicatriz disciforme), edema, hemorragia ou exsudação.

A DMRI seca ocorre quando novos vasos sanguíneos anormais se desenvolvem sob a retina em um processo chamado neovascularização de coroide (formação anormal de novos vasos). Edema macular localizado ou hemorragia pode elevar uma área da mácula ou provocar um descolamento localizado do epitélio pigmentar da retina. Com o tempo, a neovascularização não tratada provoca cicatriz disciforme sob a mácula.

Sinais e sintomas

DMRI seca

A perda da visão central ocorre ao longo de anos e é indolor, e a maioria dos pacientes mantém visão suficiente para ler e dirigir. Pontos cegos centrais (escotomas) geralmente ocorrem tardiamente na doença e, às vezes, podem se agravar. Os sintomas são geralmente bilaterais.

Alterações fundoscópicas incluem:

  • Alterações no epitélio pigmentar da retina

  • Drusas

  • Áreas de atrofia coriorretiniana

DMRI úmida

Perda de visão rápida, normalmente em questão de dias ou semanas, é mais típica de DMRI úmida. O primeiro sintoma é, geralmente, distorção visual, como um ponto central cego (escotoma) ou curva de linhas retas (metamorfopsia). Visão periférica e visão de cores geralmente não são afetadas; no entanto, o paciente pode ficar legalmente cego (visão < 20/200) no olho afetado, principalmente se a DMRI não for tratada. A DMRI úmida costuma afetar um olho de cada vez; assim, os sintomas da DMRI úmida são muitas vezes unilaterais.

Alterações fundoscópicas incluem:

  • Líquido subrretiniano, aparecendo como elevação retiana localizada

  • Edema da retina

  • Descoloração cinza-esverdeada sob a mácula

  • Exsudatos em torno ou na mácula

  • Descolamento do epitélio pigmentar da retina (visível como uma área de elevação da retina)

  • Hemorragia sub-retiniana ou em torno da mácula

Diagnóstico

  • Exame fundoscópico

  • Retinografia colorida

  • Angiofluoresceinografia

  • Tomografia de coerência óptica

Ambas as formas de DMRI são diagnosticadas pelo exame de fundo de olho. Alterações visuais podem, muitas vezes, ser detectadas com uma tela de Amsler. Fotografia colorida e angiofluoresceinografia são tiradas quando achados sugerem DMRI úmida. A angiografia mostra e caracteriza membranas neovasculares da coroide sub-retinianas e pode delinear áreas de atrofia geográfica. Tomografia de coerência óptica (OCT) auxilia na identificação de líquidos intrarretiniano e sub-retiniano, o que pode ajudar a avaliar a resposta ao tratamento.

Tratamento

  • Suplementos dietéticos para DMRI seca de alto risco ou unilateral úmida

  • Fármacos intravítreos de antifator de crescimento endotelial vascular ou laser para DMRI úmida

  • Medidas de suporte

DMRI seca

Os danos causados pela DRMI seca são irreversíveis. Pacientes com drusas extensas, alterações pigmentares e/ou atrofia geográfica podem reduzir o risco de desenvolvimento de DMRI avançada em 25% tomando suplementos diários do seguinte:

  • Óxido de zinco 80 mg

  • Cobre 2 mg

  • Vitamina C 500 mg

  • Vitamina E 400 unidades

  • Luteína 10 mg/zeaxantina 2 mg (ou betacaroteno, 15 mg ou vitamina A 28.000 unidades para os pacientes que nunca fumaram)

Para os fumantes ou ex-fumantes, o betacaroteno e a vitamina A podem aumentar o risco de câncer de pulmão. Recentemente, a substituição de betacaroteno por luteína junto com zeaxantina mostrou ter eficácia comparável (1). Portanto, essa substituição deve ser considerada em fumantes atuais ou ex-fumantes. O componente do zinco desses suplementos aumenta o risco de hospitalização por distúrbios do trato GU. Alguns pacientes que tomam betacaroteno também têm coloração amarelada da pele. Reduzir os fatores de risco cardiovasculares, bem como comer regularmente alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3 e hortaliças verde-escuro pode ajudar a desacelerar a progressão da doença; mas grandes ensaios clínicos recentes não demonstraram que ingerir suplementos de ácidos graxos ômega-3 reduza a progressão da doença.

DMRI úmida

Pacientes com DMRI úmida unilateral devem tomar suplementos nutricionais diários que são recomendados para DMRI seca a fim de reduzir o risco da perda de visão induzida pela DMRI no outro olho. A escolha de outro tratamento depende do tamanho, local e tipo de neovascularização. Injeção intravítrea de fármacos antifator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) (ranibizumabe, bevacizumabe ou aflibercepte) pode reduzir substancialmente o risco de perda da visão e ajudar a restaurar a visão de leitura em até um terço dos pacientes. Em um pequeno subconjunto de pacientes, fotocoagulação por laser térmico da neovascularização fora da fóvea pode prevenir perda de visão grave. A terapia fotodinâmica, um tipo de tratamento a laser, também ajuda em circunstâncias específicas. Corticoides (p. ex., triancinolona) são, por vezes, injetados via intraocular com um fármaco anti-VEGF. Outros tratamentos, incluindo termoterapia transpupilar, cirurgia sub-retiniana e cirurgia de translocação macular, raramente são utilizados.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-15, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403.

Medidas de suporte

Para os pacientes que perderam a visão central, dispositivos de baixa visão, como lupas, óculos de leitura de alta potência, monitores grandes de computador e lentes telescópicas estão disponíveis. Além disso, alguns softwares podem exibir dados de computador em letras grandes ou ler informações em voz alta em um sintetizador de voz. Recomenda-se aconselhamento para pacientes com visão baixa.

Pontos-chave

  • DMRI é mais comum entre brancos e é a principal causa de perda permanente da visão em idosos.

  • DMRI pode ser seca (não exsudativa ou atrófica) ou úmida (exsudativa ou neovascular).

  • Embora 85% da DMRI sejam secas, 80 a 90% da perda visual grave causada pela DMRI resultam do tipo úmido.

  • Alterações fundoscópicas na DMRI seca incluem drusas, áreas de atrofia coriorretiniana e alterações no epitélio pigmentar da retina.

  • Alterações fundoscópicas na DMRI úmida incluem edema e elevação localizada retinianas, descolamento do epitélio pigmentar da retina, pigmentação cinza-esverdeada sob a mácula e exsudatos em torno ou na mácula.

  • Se os pacientes têm DRMI na fundoscopia, fazer retinografia colorida, angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica.

  • Prescrever suplementos dietéticos para DMRI seca de alto risco ou úmida unilateral.

  • Tratar DRMI úmida com fármacos intravítreos de antifator de crescimento endotelial vascular ou terapia a laser.

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