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Ronco

Por

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Ronco é um ruído estridente produzido na nasofaringe durante o sono. Ele é bastante comum, ocorrendo em cerca de 57% dos homens e 40% das mulheres; a prevalência aumenta com a idade. Mas como a percepção e a resposta de um parceiro de cama ao ronco são altamente subjetivas e como o ronco varia de noite para outra, as estimativas de prevalência são amplamente diferentes.

O som varia de quase inaudível a um ruído extremamente incômodo que pode ser alto o suficiente para se ouvido em outro ambiente. O ronco geralmente é angustiante para outras pessoas (tipicamente um parceiro de cama ou companheiro de quarto tentando dormir), em vez de para aquele que ronca; raramente, roncadores acordam co o som do seu próprio ronco.

Ronco pode ter consequências sociais significativas. Pode causar conflitos entre parceiros de cama ou colegas de quarto.

Outros sintomas como despertar frequente, ofegar ou se asfixiar durante o sono, sonolência diurna excessiva e cefaleia matinal também podem estar presentes, dependendo da gravidade, causa e consequências do ronco.

Fisiopatologia

O ronco resulta da vibração induzida pelo fluxo de ar dos tecidos moles da nasofaringe, em particular o palato mole. Como em qualquer estrutura física vibratória (p. ex., uma bandeira), a vibração na nasofaringe se desenvolve com base nos fatores de interação, incluindo a massa, rigidez e ligações do elemento vibratório e velocidade e direção do fluxo de ar. O fato de que as pessoas não roncam enquanto estão acordadas sugere que o relaxamento muscular induzido pelo sono é pelo menos parte da etiologia porque o tônus muscular é o único componente de flutter que pode mudar durante o sono; a massa tecidual e as ligações não mudam. Além disso, se dilatadores faríngeos não conseguem manter abertas as vias respíratórias em resposta à pressão intraluminal negativa induzida pela inspiração, as vias respíratórias superiores se contraem, aumentando a velocidade do fluxo de ar local (para um dado volume inspiratório). A velocidade de fluxo aumentada promove vibração direta e diminui a pressão intraluminal, aumentando ainda mais o fechamento das vias respíratórias e promovendo assim vibração e ronco.

É mais provável que o ronco ocorra nas vias respíratórias que já estão comprometidas por fatores estruturais, incluindo

  • Micrognatia ou retrognatia

  • Desvio de septo nasal

  • Rinite que provoca edema dos tecidos

  • Obesidade

  • Macroglossia

  • Palato mole aumentado

  • Paredes da lateral da faringe aumentadas

Etiologia

Ronco primário

Ronco primário é aquele que não é acompanhado por despertares ou despertares excessivos, limitação do fluxo aéreo, dessaturação de oxigênio ou arritmias durante o sono e que ocorre em pessoas que não têm sonolência diurna excessiva. Despertares são transições breves para o sono mais leve ou despertares que duram < 15 segundos e, geralmente, não são observados.

Distúrbios respiratórios do sono

O ronco costuma ser um sintoma de distúrbios respiratórios do sono, que abrange um espectro que vai de síndrome de resistência das vias respiratórias superiores à apneia obstrutiva do sono (AOS). Cada um tem uma fisiopatologia das vias respíratórias superiores obstrutivas semelhante, mas difere em termos de grau e consequências clínicas da obstrução das vias respíratórias. As consequências clínicas envolvem principalmente distúrbios do sono e/ou fluxo de ar.

Pacientes com apneia obstrutiva do sono tem ≥ 5 episódios de apneia ou hipopneia por hora durante o sono (índice de apneia/hipopneia [AHI]) mais ≥ 1 dos seguintes:

  • Sonolência diurna, episódios de sono não intencionais, sono não restaurador, fadiga ou insônia

  • Despertar com retenção da respiração, respiração entrecortada, ou sufocação

  • Relatos — pelo cônjuge — de ronco alto, interrupções na respiração, ou ambos durante o sono do paciente

Pode-se categorizar a apneia obstrutiva do sono pela gravidade:

  • Leve: 5 a 15 episódios/hora

  • Moderada: 16 a 30 episódios/hora

  • Grave: > 30 episódios/hora

Síndrome de resistência das vias respiratórias superiores [limitação do fluxo aéreo secundária ao aumento da resistência das vias respiratórias superiores ou despertares relacionados ao esforço respiratório (DRERs)] pode causar sonolência diurna excessiva ou outras manifestações sugerindo apneia obstrutiva do sono, mas com poucos episódios de apneia/hipopneia ou dessaturação de oxigênio e, portanto, não atendendo a todos os critérios para apneia obstrutiva do sono.

Complicações

Embora o próprio ronco não tenha efeitos fisiológicos adversos conhecidos, a apneia obstrutiva do sono pode ter consequências (p. ex., hipertensão, acidente vascular encefálico, doenças do coração, diabetes).

Fatores de risco

Os fatores de risco de ronco incluem

  • Idade avançada

  • Obesidade

  • Consumo de álcool ou outros sedativos

  • Congestão ou bloqueio nasal crônico

  • Mandíbula pequena ou deslocada posteriormente

  • Sexo masculino

  • Estado pós-menopausa

  • Gestação

  • Estruturas anormais que podem bloquear o fluxo de ar (p. ex., grandes tonsilas, um desvio de septo nasal, pólipos nasais, macroglossia, palato mole aumentado, estreitamento da faringe lateral)

Também pode haver risco familiar.

Avaliação

O principal objetivo é identificar aqueles que roncam com alto risco de apresentar apneia obstrutiva do sono. Muitas pessoas que roncam não têm apneia obstrutiva do sono, mas a maioria dos pacientes que roncam tem apneia obstrutiva do sono (a proporção exata não é conhecida).

Como várias manifestações importantes da OSA são observadas principalmente por outras pessoas, parceiros de cama ou companheiros de quarto também devem ser entrevistados quando possível.

História

A história da doença atual deve abranger a gravidade do ronco, incluindo sua frequência, duração e intensidade. Além disso, deve-se observar o grau do rouco que afeta o parceiro de cama. A escala de gravidade do ronco pode ser usada.

A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem apneia obstrutiva do sono, como a presença de distúrbios do sono como indicado por

  • Número de despertares

  • Episódios apncos testemunhados de respiração intensa/asfixia

  • Presença de sono não reparador ou cefaleias matinais

  • SDE

Pode-se utilizar a Escala de Sonolência de Epworth (ver tabela Escala de Sonolência de Epworth) para quantificar a sonolência diurna. A classificação STOP-BANG (ver tabela Classificação de risco STOP-BANG para apneia obstrutiva do sono) é uma ferramenta útil para prever o risco de apneia obstrutiva do sono em pacientes que roncam.

Tabela
icon

Escala de Sonolência de Epworth

Situação

Sentado lendo

Assistindo à televisão

Sentado inativo em lugar público

Como passageiro de um carro, durante 1 h, sem pausas

Deitado à tarde para descansar

Sentado conversando com alguém

Sentado tranquilamente depois do almoço (sem ter ingerido álcool)

Em um carro, parado no trânsito por alguns minutos

Em cada situação, a probabilidade de adormecer é classificada como nenhuma (0), pequena (1), moderada (2) ou grande (3). Total 10 sugere sonolência diurna anormal.

Tabela
icon

Classificação de risco STOP-BANG para apneia obstrutiva do sono

Item avaliado

Achados

Ronco

Ronco sonoro (mais alto do que falar ou alto o suficiente para ser ouvido através da porta fechada)

Cansaço

Muitas vezes, fadiga ou sonolência durante o dia

Observação

Observação de parada respiratória durante o sono

PA

Pressão arterial alta ou tratamento atual para hipertensão

IMC

> 35 kg/m2

Idade

> 50 anos

Circunferência do pescoço

> 40 cm (> 15 3/4 in)

Sexo

Homens

≥ 3 ou 4 achados = alto risco de AOS.

< 3 achados = baixo risco de AOS.

IMC: índice de massa corporal; AOS = apneia obstrutiva do sono.

A história clínica deve observar a presença de distúrbios que possam estar associados com AOS, especialmente hipertensão, isquemia coronária, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), fibrilação atrial, depressão, obe­sidade (especialmente obesidade mórbida) e diabetes. Pergunta-se aos pacientes a quantidade de álcool que consomem e quando é consumido em relação à hora de dormir. História de fármacos pode identificar fármacos sedativos ou relaxantes musculares.

Exame físico

O exame deve inicialmente medir altura e peso, além de calcular o IMC.

O restante do exame deve focalizar a inspeção no nariz e na boca de evidências de obstrução. Sinais incluem

  • Pólipos nasais e cornetos ingurgitados

  • Palato elevado, arqueado, alto

  • Aumento da língua, das tonsilas, do palato mole, das paredes laterais da faringe ou da úvula

  • Mandíbula pequena ou deslocada posteriormente (retrognatia)

Uma classificação de Mallampati de 3 ou 4 (somente a base ou nenhuma parte da úvula é visível durante a inspeção oral — ver figura Classificação de Mallampati) sugere maior risco de AOS.

Classificação de Mallampati

Classificação modificado de Mallampati é como a seguir:

  • Classe 1: tonsilas, úvula e palato mole totalmente visíveis.

  • Classe 2: palato duro e mole, parte superior das tonsilas e úvula visíveis.

  • Classe 3: palato mole e duro e base da úvula visíveis.

  • Classe 4: apenas o palato duro visível.

Classificação de Mallampati
 

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Apneia ou asfixia testemunhada durante o sono

  • Dores de cabeça matinais

  • Escala de sonolência de Epworth ≥ 10

  • IMC ≥ 35 kg/m2

  • Ronco muito sonoro e constante

Interpretação dos achados

A avaliação clínica não é totalmente confiável para o diagnóstico da apneia obstrutiva do sono, mas pode ser sugestivo. Resultados alarmante se correlacionam claramente com AOS. Mas todos esses resultados ocorrem ao longo de um continuum, e não há um acordo generalizado sobre pontos de corte e ponderação relativa. Contudo, quanto mais resultados alarmantes um paciente tem e mais graves eles são, maior é a probabilidade de AOS.

Exames

O teste é feito quando diagnóstico mostra suspeita de apneia obstrutiva do sono; ele consiste em polissonografia. Mas como o ronco é tão comum, deve-se fazer polissonografia apenas quando a suspeita clínica de AOS é significativa. Uma abordagem razoável é testar os pacientes que têm resultados alarmantes (particularmente, apneia testemunhada), bem como aqueles com vários elementos alarmantes que não atendem os classificações listados.

Pessoas sem sinais ou sintomas de distúrbio do sono, além de ronco, podem não precisar ser testadas, mas devem ser clinicamente monitoradas para o desenvolvimento dessas manifestações.

Tratamento

O tratamento do ronco associado a outras condições, como obstrução nasal crônica e apneia obstrutiva do sono, são discutidos em outras partes deste Manual.

Globalmente, o tratamento consiste em medidas gerais para controlar os fatores de risco, além de métodos físicos para expandir as vias respíratórias e/ou enrijecer as estruturas comprometidas.

Medidas gerais

Várias medidas gerais podem ser usadas para ronco primário. Sua eficácia não foi bem avaliada, principalmente porque a percepção do ronco é altamente subjetiva; entretanto, pacientes específicos podem se beneficiar. As medidas incluem

  • Evitar álcool e drogas sedativas durante várias horas antes de dormir

  • Dormir com a cabeça elevada (mais bem alcançado usando dispositivos de posicionamento do leito ou do corpo como cunhas)

  • Perda ponderal

  • Uso de tampões de orelha

  • Implementação de arranjos de dormir alternativos (p. ex., quartos separados)

  • Tratar quaisquer congestões nasais (p. ex., com sprays descongestionantes e/ou sprays de corticoides)

Aparelhos orais

Aparelhos orais só são usadas durante o sono; eles incluem

  • Dispositivos de avanço mandibular

  • Dispositivos de retenção da língua

Esses aparelhos devem ser colocados por dentistas especialmente treinados. Eles são úteis para pacientes com AOS leve a moderada e são geralmente considerados eficazes para ronco simples, embora haja poucos estudos nessa área.

Os efeitos adversos incluem desconforto da articulação temporomandibular (ATM), desalinhamento dental e salivação excessiva, mas a maioria dos pacientes tolera os dispositivos bem.

Os dispositivos de avanço mandibular são mais comumente usados. Esses dispositivos movem a mandíbula e a língua para a frente em relação ao maxilar e, assim, reduzem o calibre das vias respiratórias durante o sono. Esses dispositivos podem ser ajustados de maneira incremental após o ajuste inicial para otimizar os resultados.

Dispositivos de retenção da língua usam sucção para manter a língua em uma posição anterior. Dispositivos de retenção da língua são mais desconfortáveis do que os dispositivos de avanço mandibular.

Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP)

Dispositivos CPAP mantêm uma pressão constante positiva na via respiratória superior por meio de uma pequena máscara aplicada ao nariz ou à boca e nariz (ver Apneia obstrutiva do sono/tratamento). Aumentando o calibre da via área superior, CPAP previne o estreitamento ou colapso das vias respiratórias durante o sono. Portanto, é muito eficaz para AOS e é eficaz para ronco primário. Mas sua utilização no ronco primário é limitada porque não há reembolso para terceiros quanto a esse uso. Embora os pacientes frequentemente estejam dispostos a usar um dispositivo de CPAP noturno para evitar os sintomas significativos e as consequências a longo prazo da AOS, eles estão menos dispostos a usar o dispositivo para controlar o ronco primário, cujas consequências são principalmente sociais.

Cirurgia

Como a patência nasal reduzida promove o ronco, corrigir cirurgicamente as causas específicas do comprometimento das vias respiratórias (p. ex., pólipos nasais, tonsilas hipertrofiadas, desvio de septo) pode ser uma maneira razoável de diminuir o ronco. Entretanto, os estudos ainda não fundamentaram essa teoria.

Vários procedimentos cirúrgicos faríngeos que alteram a estrutura do palato e, às vezes, da úvula foram desenvolvidos para apneia obstrutiva do sono. Alguns também são úteis para o ronco não apneico.

Uvulopalatofaringoplastia pode ser eficazes para o ronco, embora os efeitos só possam durar por alguns anos. É um procedimento de internação exigindo anestesia geral; assim, sua utilidade apenas para o ronco é limitada.

Portanto, foram desenvolvidos alguns procedimentos de internação que podem ser feitos utilizando um anestésico local:

  • Uvuloplastia assistida por laser é menos invasiva do que a uvulopalatofaringoplastia. Embora alguns pacientes relatem benefícios, sua utilidade no tratamento do ronco não foi provada.

  • Para injeção roncoplástica, um agente escleroterápico é injetado na submucosa do palato mole para endurecê-lo e também a úvula. Sua utilidade somente para o ronco requer estudos adicionais.

  • Para ablação por radiofrequência, uma sonda é utilizada para introduzir energia térmica no palato mole. Estudos demonstraram sua utilidade para o ronco, mas são necessários estudos adicionais.

  • Implantes palatinos, feitos de polietileno, pode ser colocados no palatino mole para endurecê-lo. Utilizam-se três implantes pequenos. Sua utilidade somente para o ronco não foi comprovada.

Pontos-chave

  • Somente algumas pessoas que roncam têm apneia obstrutiva do sono, mas a maioria dos pacientes com apneia obstrutiva do sono ronca.

  • Fatores de risco clínicos, como apneia noturna ou episódios de asfixia, sonolência diurna e IMC alto ajudam a identificar pacientes com risco de AOS e, portanto, que precisam ser testados com polissonografia.

  • Recomendar medidas gerais para reduzir o ronco (p. ex., evitar álcool e drogas sedativas, dormir com a cabeça elevada, perder peso).

  • Considerar medidas específicas, como dispositivos de avanço mandibular, uvulopalatofaringoplastia, procedimentos de alteração do palato e CPAP para tratar ronco devido à AOS.

 
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