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Hemorroidas

(Pilhas)

Por

Parswa Ansari

, MD,

Última modificação do conteúdo jul 2018
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Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal. Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa. O diagnóstico é feito por inspeção ou anuscopia. O tratamento é sintomático ou com banda elástica, escleroterapia por injeção, fotocoagulação infravermelha ou, às vezes, cirurgia.

A pressão aumentada nas veias da área anorretal leva a hemorroidas. Essa pressão pode resultar de gestação, trabalho pesado frequente ou esforço repetido durante a defecação (p. ex., decorrente de constipação). As hemorroidas podem ser externas ou internas. Em algumas pessoas, as varizes retais resultam de aumento na pressão arterial na veia portal, e essas são distintas das hemorroidas.

As hemorroidas externas estão localizadas abaixo da linha dentada e são recobertas por epitélio escamoso.

As hemorroidas podem ser externas ou internas. As hemorroidas normalmente ocorrem nas zonas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda. Elas ocorrem em adultos e crianças.

Sinais e sintomas

As hemorroidas costumam ser assintomáticas ou podem ser ligeiramente protrusas. As hemorroidas não costumam causar prurido anal, a menos que estejam significativamente prolapsadas.

Pode ocorrer trombose nas hemorroidas externas, causando edema, congestão e dor. Raramente, elas ulceram e produzem sangramento leve. A higiene da região perianal pode se tornar difícil.

As hemorroidas internas tipicamente se manifestam com sangramento após a evacuação; o sangue pode ser notado no papel higiênico e algumas vezes no vaso sanitário. As hemorroidas internas podem ser desconfortáveis, mas não são tão dolorosas quanto a trombose hemorroidária externa. As hemorroidas externas às vezes provocam produção e perda de muco e sensação de eva- cuação incompleta.

As hemorroidas estranguladas ocorrem quando a protrusão e a constrição diminuem o suprimento sanguíneo. Podem causar dor, ocasionalmente seguida por necrose e ulceração.

Diagnóstico

  • Anuscopia

  • Algumas vezes, sigmoidoscopia ou colonoscopia

As hemorroidas mais dolorosas, trombosadas, ulceradas ou não, são observadas à inspeção do ânus e reto. A anuscopia é essencial na avaliação das hemorroidas sangrantes ou não. O sangramento retal só deve ser atribuído a hemorroidas depois da exclusão de condições mais graves (por sigmoidoscopia ou colonoscopia).

Pode-se classificar as hemorroidas internas por grau de acordo com certas características (ver tabela Classificação das hemorroidas internas), o que pode ajudar a orientar o tratamento.

Tabela
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Classificação das hemorroidas internas

Grau

Características

I

Hemorroidas proeminentes

Nenhum prolapso

II

Prolapso após manobra de Valsalva

Prolapso se reduz espontaneamente

III

Prolapso após manobra de Valsalva

Prolapso exige redução manual

IV

Prolapso crônico

Redução manual ineficaz do prolapso

Adaptado das the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids.

Dicas e conselhos

  • O sangramento retal só deve ser atribuído a hemorroidas depois da exclusão de doenças mais graves.

Tratamento

  • Sintomático: emolientes fecais, banhos de assento, analgésicos

  • Ocasionalmente, excisão em caso de hemorroidas externas trombosadas.

  • Escleroterapia por injeção, ligadura elástica ou fotocoagulação infravermelha para hemorroidas internas

(Ver também the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ [ASCRS] clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids.)

Tratamento sintomático

O tratamento sintomático das hemorroidas frequentemente é suficiente para o paciente. Consiste em emolientes fecais (p. ex., docusato, psílio), banhos de assento mornos (sentar-se em uma tina de água toleravelmente quente por 10 min) depois de cada evacuação e conforme o necessário, pomadas anestésicas contendo lidocaína ou compressas de extrato de hamamélis (que fornecem alívio por um mecanismo desconhecido). A dor causada por hemorroida externa trombosada pode ser tratada com AINEs.

Raramente, faz-se excisão simples das hemorroidas externas, o que pode aliviar a dor rapidamente; após infiltração com lidocaína a 1%, a porção trombosada da hemorroida é excisada e o defeito é fechado com sutura absorvível.

Procedimentos ambulatoriais

Pacientes com hemorroidas internas de graus I e II e alguns pacientes com hemorroidas internas de grau III (ver a tabela Classificação das hemorroidas internas) que não respondem ao tratamento sintomático muitas vezes podem ser tratados de maneira eficaz com os seguintes procedimentos ambulatoriais (ver também diretrizes para a prática clínica).

Pode-se utilizar escleroterapia por injeção com fenol a 5% em óleo vegetal ou outros agentes esclerosantes para tratar hemorróidas internas com sangramento. O sangramento deve cessar pelo menos temporariamente.

Usa-se ligadura elástica para hemorroidas internas maiores, hemorroidas internas prolapsadas, hemorroides internas com sangramento ou naquelas que não respondem ao tratamento conservador. Quando ocorre uma mescla de hemorroidas externas e internas, apenas o componente interno deve ser tratado com ligadura. A hemorroida interna é contida por uma bandagem elástica de ½ cm de diâmetro, que é colocada para ligar a hemorroida, resultando em sua necrose e remoção. Tipicamente, uma hemorroida é ligada a cada 2 semanas; podem ser necessários de 3 a 6 tratamentos. Algumas vezes, múltiplas hemorroidas podem ser ligadas em uma única consulta, mas isso pode ser mais doloroso. Hemorroidas externas não devem ser bandadas.

Fotocoagulação infravermelha é útil para ablação de hemorroidas internas não prolapsadas, hemorroidas internas com sangramento ou hemorroidas que não cicatrizam com ligadura elástica.

Hemorroidectomia cirúrgica

A hemorroidectomia cirúrgica é necessária para pacientes que não respondem a outras modalidades de tratamento e para aqueles com hemorroidas internas de grau IV. A dor intensa no pós-operatório é comum, bem como a retenção urinária e a constipação.

A hemorroidopexia por grampeamento é um procedimento alternativo às hemorroidas circunferenciais e causa menos dor pós-cirurgia, mas tem taxas mais altas de recorrência e complicação do que a hemorroidectomia cirúrgica convencional.

Outros procedimentos

A ligadura guiada por Doppler da artéria com hemorroida, em que uma sonda de ultrassom retal é usada para identificar vasos para ligadura por sutura, é promissora, mas requer estudos adicionais para determinar sua utilidade geral.

A destruição com laser, crioterapia e vários tipos de eletrodestruição não apresentam eficácia clínica comprovada.

Pontos-chave

  • Pode ocorrer trombose nas hemorroidas externas e elas podem se tornar muito dolorosas, mas raramente sangram.

  • As hemorroidas internas muitas vezes sangram, mas não costumam ser dolorosas.

  • Emolientes fecais, tratamentos tópicos e analgésicos geralmente são o tratamento adequado para as hemorroidas externas.

  • Hemorroidas internas com sangramento podem exigir escleroterapia por injeção, ligadura elástica ou fotocoagulação infravermelha.

  • A cirurgia é o último recurso.

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