(Ver também Avaliação dos distúrbios anorretais.)
A pressão aumentada nas veias da área anorretal leva a hemorroidas. Essa pressão pode resultar de gestação, trabalho pesado frequente ou esforço repetido durante a defecação (p. ex., decorrente de constipação). As hemorroidas podem ser externas ou internas. Em algumas pessoas, as varizes retais resultam de aumento na pressão arterial na veia portal, e essas são distintas das hemorroidas.
As hemorroidas externas estão localizadas abaixo da linha dentada e são recobertas por epitélio escamoso.
As hemorroidas podem ser externas ou internas. As hemorroidas normalmente ocorrem nas zonas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda. Elas ocorrem em adultos e crianças.
Sinais e sintomas
As hemorroidas costumam ser assintomáticas ou podem ser ligeiramente protrusas. As hemorroidas não costumam causar prurido anal, a menos que estejam significativamente prolapsadas.
Pode ocorrer trombose nas hemorroidas externas, causando edema, congestão e dor. Raramente, elas ulceram e produzem sangramento leve. A higiene da região perianal pode se tornar difícil.
As hemorroidas internas tipicamente se manifestam com sangramento após a evacuação; o sangue pode ser notado no papel higiênico e algumas vezes no vaso sanitário. As hemorroidas internas podem ser desconfortáveis, mas não são tão dolorosas quanto a trombose hemorroidária externa. As hemorroidas externas às vezes provocam produção e perda de muco e sensação de eva- cuação incompleta.
As hemorroidas estranguladas ocorrem quando a protrusão e a constrição diminuem o suprimento sanguíneo. Podem causar dor, ocasionalmente seguida por necrose e ulceração.
Diagnóstico
As hemorroidas mais dolorosas, trombosadas, ulceradas ou não, são observadas à inspeção do ânus e reto. A anuscopia é essencial na avaliação das hemorroidas sangrantes ou não. O sangramento retal só deve ser atribuído a hemorroidas depois da exclusão de condições mais graves (por sigmoidoscopia ou colonoscopia).
Pode-se classificar as hemorroidas internas por grau de acordo com certas características (ver tabela Classificação das hemorroidas internas), o que pode ajudar a orientar o tratamento.
Classificação das hemorroidas internas
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Grau |
Características |
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I |
Hemorroidas proeminentes Nenhum prolapso |
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II |
Prolapso após manobra de Valsalva Prolapso se reduz espontaneamente |
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III |
Prolapso após manobra de Valsalva Prolapso exige redução manual |
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IV |
Prolapso crônico Redução manual ineficaz do prolapso |
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Adaptado das the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. |
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Tratamento
(Ver também the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ [ASCRS] clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids.)
Tratamento sintomático
O tratamento sintomático das hemorroidas frequentemente é suficiente para o paciente. Consiste em emolientes fecais (p. ex., docusato, psílio), banhos de assento mornos (sentar-se em uma tina de água toleravelmente quente por 10 min) depois de cada evacuação e conforme o necessário, pomadas anestésicas contendo lidocaína ou compressas de extrato de hamamélis (que fornecem alívio por um mecanismo desconhecido). A dor causada por hemorroida externa trombosada pode ser tratada com AINEs.
Raramente, faz-se excisão simples das hemorroidas externas, o que pode aliviar a dor rapidamente; após infiltração com lidocaína a 1%, a porção trombosada da hemorroida é excisada e o defeito é fechado com sutura absorvível.
Procedimentos ambulatoriais
Pacientes com hemorroidas internas de graus I e II e alguns pacientes com hemorroidas internas de grau III (ver a tabela Classificação das hemorroidas internas) que não respondem ao tratamento sintomático muitas vezes podem ser tratados de maneira eficaz com os seguintes procedimentos ambulatoriais (ver também diretrizes para a prática clínica).
Pode-se utilizar escleroterapia por injeção com fenol a 5% em óleo vegetal ou outros agentes esclerosantes para tratar hemorróidas internas com sangramento. O sangramento deve cessar pelo menos temporariamente.
Usa-se ligadura elástica para hemorroidas internas maiores, hemorroidas internas prolapsadas, hemorroides internas com sangramento ou naquelas que não respondem ao tratamento conservador. Quando ocorre uma mescla de hemorroidas externas e internas, apenas o componente interno deve ser tratado com ligadura. A hemorroida interna é contida por uma bandagem elástica de ½ cm de diâmetro, que é colocada para ligar a hemorroida, resultando em sua necrose e remoção. Tipicamente, uma hemorroida é ligada a cada 2 semanas; podem ser necessários de 3 a 6 tratamentos. Algumas vezes, múltiplas hemorroidas podem ser ligadas em uma única consulta, mas isso pode ser mais doloroso. Hemorroidas externas não devem ser bandadas.
Fotocoagulação infravermelha é útil para ablação de hemorroidas internas não prolapsadas, hemorroidas internas com sangramento ou hemorroidas que não cicatrizam com ligadura elástica.
Hemorroidectomia cirúrgica
A hemorroidectomia cirúrgica é necessária para pacientes que não respondem a outras modalidades de tratamento e para aqueles com hemorroidas internas de grau IV. A dor intensa no pós-operatório é comum, bem como a retenção urinária e a constipação.
A hemorroidopexia por grampeamento é um procedimento alternativo às hemorroidas circunferenciais e causa menos dor pós-cirurgia, mas tem taxas mais altas de recorrência e complicação do que a hemorroidectomia cirúrgica convencional.
Outros procedimentos
A ligadura guiada por Doppler da artéria com hemorroida, em que uma sonda de ultrassom retal é usada para identificar vasos para ligadura por sutura, é promissora, mas requer estudos adicionais para determinar sua utilidade geral.
A destruição com laser, crioterapia e vários tipos de eletrodestruição não apresentam eficácia clínica comprovada.
Pontos-chave
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Pode ocorrer trombose nas hemorroidas externas e elas podem se tornar muito dolorosas, mas raramente sangram.
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As hemorroidas internas muitas vezes sangram, mas não costumam ser dolorosas.
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Emolientes fecais, tratamentos tópicos e analgésicos geralmente são o tratamento adequado para as hemorroidas externas.
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Hemorroidas internas com sangramento podem exigir escleroterapia por injeção, ligadura elástica ou fotocoagulação infravermelha.
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A cirurgia é o último recurso.
Informações adicionais
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American Society of Colon and Rectal Surgeons’ clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids
