O transtorno da dor gênito-pélvica/penetração inclui dor durante a relação sexual ou outra atividade sexual que envolva penetração e a contração involuntária dos músculos ao redor da abertura da vagina (síndrome do músculo levantador do ânus ou vaginismo), fazendo com que a relação sexual seja dolorosa ou impossível.
A maioria das mulheres com distúrbio da dor gênito-pélvica/penetração fica ansiosa e não consegue tolerar a inserção de nenhum objeto na vagina (por exemplo, por relações sexuais, um absorvente interno ou um exame pélvico).
É possível que a mulher desenvolva esse distúrbio após ter tido relações sexuais dolorosas (devido a secura vaginal ou trauma sexual) ou pode não haver uma causa conhecida.
O médico diagnostica o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração com base nos sintomas, um exame pélvico e critérios específicos.
Lubrificantes, géis anestésicos tópicos (amortecimento), exercícios para relaxar os músculos pélvicos, exercícios para fazer com que a mulher se sinta confortável com o contato vaginal por si mesma ou pelo parceiro ou fisioterapia pélvica podem ajudar.
(consulte também Considerações gerais sobre a disfunção sexual em mulheres).
A dor durante a relação sexual pode ocorrer
Na vulva (os órgãos genitais femininos externos, incluindo os lábios, clitóris e abertura da vagina), um quadro clínico denominado vestibulodinia provocada: ocorre quando a vulva é tocada, mesmo com pressão leve
Na vagina, um quadro clínico denominado dispareunia: ocorre quando algo é inserido na vagina
No abdômen (ventre), um quadro clínico denominado dispareunia profunda: ocorre no abdômen quando algo é inserido na vagina
A dor pode ser em ardência, aguda ou do tipo cólica. Os músculos pélvicos geralmente ficam tensos, o que aumenta a dor, seja superficial ou profunda.
No distúrbio da dor gênito-pélvica/penetração, os músculos ao redor da abertura da vagina se contraem involuntariamente quando a mulher pensa ou tenta ter relações sexuais (ou qualquer inserção vaginal como, por exemplo, durante um exame pélvico).
Muitas mulheres com transtorno da dor gênito-pélvica/penetração também têm dificuldade de ficar excitadas e/ou de atingir o orgasmo.
Órgãos genitais femininos externos
Causas do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração
As causas do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração variam e dependem de a dor ser superficial ou profunda.
Dor vulvar
Dor vulvar pode ser causada por:
Aumento da sensibilidade à dor na região genital (como pode ocorrer na vestibulodinia provocada)
Amamentação, que pode causar secura da vagina porque os níveis de estrogênio estão baixos
Síndrome genito-urinária da menopausa (alterações na vagina e no trato urinário que podem ocorrer na menopausa)
Lubrificação inadequada devido a preliminares insuficientes
Inflamação ou infecção da área genital (incluindo herpes genital e candidíase) ou das glândulas de Bartholin (as pequenas glândulas situadas nas laterais da abertura vaginal)
Uma reação alérgica a espumas ou geleias anticoncepcionais ou a preservativos de látex
Inflamação ou infecção do trato urinário
Machucados na área genital
Histórico de trauma sexual
O uso de anti-histamínicos, que pode causar secura leve e temporária da vagina
Radioterapia que afeta a vagina, o que pode deixar a vagina menos elástica e pode causar cicatrizes, fazendo com que a área em torno da vagina fique mais estreita e mais curta
A síndrome genito-urinária da menopausa diz respeito a alterações na vagina e no trato urinário que ocorrem após a menopausa. Os tecidos da vagina podem ficar adelgaçados, secos e com pouca elasticidade e a lubrificação para a relação sexual é inadequada. Essas alterações ocorrem porque os níveis de estrogênio diminuem após a menopausa. Essas mudanças podem causar dor durante as relações sexuais. Os sintomas urinários que podem ocorrer na menopausa incluem uma necessidade urgente de urinar (urgência urinária) e infecções do trato urinário frequentes.
A vestibulodinia provocada (dor na região próxima da abertura da vagina, denominada vestíbulo vulvar) pode ocorrer já na primeira vez que algo (por exemplo, um absorvente interno, espéculo ou pênis) é inserido na vagina (penetração), ou ela pode surgir mesmo em mulheres que tenham tido penetração confortável e sem dor. A vestibulodinia pode ser causada por uma combinação de fatores, incluindo:
Inflamação ou uma reação imunológica (que pode ser causada por contato com uma substância irritante, um irritante de contato, uma infecção ou um medicamento)
Um número maior de fibras nervosas (às vezes a pessoa já nasce assim), fazendo com que a área seja mais sensível à dor
Menopausa ou outras causas de diminuição da produção de estrogênio
Problemas com os músculos do assoalho pélvico (os músculos que estão localizados na parte inferior da pelve e que sustentam os órgãos da pelve, incluindo a vagina)
A vestibulodinia provocada pode ocorrer em síndromes de dor crônica, incluindo fibromialgia, cistite intersticial e síndrome do intestino irritável. Além disso, alguns distúrbios do tecido conjuntivo (por exemplo, a síndrome de Ehlers-Danlos) aumentam o risco de ter vestibulodinia provocada.
Dor vaginal
Dor vaginal profunda durante ou após a relação sexual pode ser causada por:
Vaginite (vaginose bacteriana, candidíase ou infecção por tricomoníase)
Em casos raros, um defeito de nascimento (por exemplo, uma divisão anômala dentro da vagina) ou um hímen que interfere na entrada do pênis
Cirurgia que causa o estreitamento da vagina (por exemplo, para reparar tecidos lacerados durante o parto ou para corrigir o prolapso de órgãos pélvicos)
Síndrome do músculo levantador do ânus (antigamente denominado vaginismo)
Dor miofascial (dor causada por tensão e sensibilidade em regiões do músculo denominadas pontos-gatilho)
Nódulos na pelve (por exemplo, tumores e cistos ovarianos)
Faixas de tecido com cicatriz (adesões) entre os órgãos da pelve, que podem surgir após uma infecção, cirurgia ou radioterapia para câncer em um órgão pélvico (por exemplo, bexiga, útero, colo do útero, trompas de Falópio ou ovários)
O termo síndrome do levantador do ânus tem substituído amplamente o termo vaginismo, uma vez que os sintomas do vaginismo costumam ser causados por uma disfunção do músculo levantador do ânus. A síndrome do levantador do ânus é a contração involuntária do levantador do ânus, que é o principal músculo do assoalho pélvico. Esse distúrbio pode ser causado pelo medo de que a relação sexual seja dolorosa. Ele costuma começar já na primeira vez que a relação sexual é tentada, mas pode também surgir posteriormente, após períodos de estresse ou ter sofrido relações sexuais dolorosas ou trauma. Se a mulher temer que o sexo será doloroso, é possível que seus músculos pélvicos se contraiam automaticamente sempre que houver uma tentativa ou expectativa de relação sexual.
O hímen é uma membrana que circunda ou, em algumas mulheres, cobre a abertura vaginal. Quando a mulher tem relação sexual pela primeira vez, é possível que ocorra a ruptura do hímen, caso ele não tenha sido alargado anteriormente (por exemplo, com o uso de um absorvente interno ou por estimulação sexual com o dedo dentro da vagina), causando dor e sangramento. Algumas mulheres nascem com um hímen anormalmente apertado.
Dor abdominal profunda
A dor abdominal profunda durante ou após a relação sexual pode ser causada por:
Infecção do colo do útero, do útero ou das trompas de Falópio (doença inflamatória pélvica), que podem causar o acúmulo de pus (abscessos) na pelve
Dor miofascial
Nódulos na pelve (por exemplo, tumores e cistos ovarianos)
Faixas de tecido com cicatriz (adesões) entre os órgãos da pelve, que podem surgir após uma infecção, cirurgia ou radioterapia para câncer em um órgão pélvico (por exemplo, bexiga, útero, colo do útero, trompas de Falópio ou ovários)
Se possível, a causa da dor abdominal profunda durante o sexo será tratada. É possível que isso inclua antibióticos para infecção pélvica ou cirurgia para endometriose ou miomas uterinos.
Sintomas do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração
A dor do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração pode ocorrer pela primeira vez quando algo (absorvente interno, espéculo ou pênis) é inserido na vagina, ou é possível que a mulher nunca tenha tido relações sexuais sem dor. Por exemplo, é possível que a dor ocorra mesmo que ela não tenha tido dor sexual no passado. A dor costuma ser descrita como em queimação ou em pontadas.
A mulher com o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração pode ter medo e ansiedade intensos em relação à dor antes ou durante a penetração da vagina. Quando a mulher espera que a dor ocorrerá novamente durante a penetração, seus músculos vaginais se contraem, fazendo com que as tentativas de ter relação sexual sejam ainda mais dolorosas.
A incapacidade de ter relações sexuais é estressante para uma mulher e pode causar estresse de relacionamento com um parceiro. Ela causa estresse significativo para uma mulher que quer engravidar.
Diagnóstico do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração
A avaliação do médico que toma por base critérios específicos
O diagnóstico do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração toma por base a descrição da mulher sobre o problema, incluindo quando e onde a dor é sentida, e nos resultados de um exame pélvico. O exame pélvico pode detectar ou descartar anomalias físicas.
Se uma mulher tiver histórico de dor vaginal, a expectativa da dor e a contração involuntária dos músculos ao redor da abertura da vagina podem dificultar o exame pélvico. Isso pode ser discutido com o médico antes do exame. Algumas estratégias para tornar um exame pélvico mais tolerável são as seguintes:
A mulher e o médico podem discutir o exame antes de ele começar e chegar a um acordo sobre como se comunicar durante o exame.
A mulher pode segurar um espelho para poder ver o que o médico vê durante o exame e permitir que o médico mostre qualquer problema que seja detectado.
A mulher pode colocar a mão sobre a mão do médico para ter uma maior sensação de controle durante o exame.
A região dentro e ao redor da abertura da vagina é examinada na tentativa de detectar possíveis causas, tais como sinais de inflamação ou alterações.
Para determinar onde a dor ocorre, é possível que o médico use uma haste flexível com algodão para tocar regiões diferentes da vagina e/ou ao seu redor.
É possível que o médico também pressione a uretra e a bexiga para verificar se há dor.
O médico examina a tensão dos músculos pélvicos ao redor da vagina, inserindo um ou dois dedos com luva na vagina. Para verificar quanto à presença de alterações no útero e nos ovários o médico então coloca a outra mão sobre o abdômen inferior (um procedimento denominado exame bimanual) e pressiona esses órgãos.
Um exame retal também pode ser realizado.
O médico faz o diagnóstico do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração com base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-5), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria. Esses critérios exigem que no mínimo um dos critérios a seguir esteja presente:
Dor significativa durante a relação sexual ou durante tentativas de penetração
Temor ou ansiedade significativos em relação a sentir dor em antecipação à penetração vaginal, durante a penetração vaginal ou em decorrência de penetração vaginal
Tensão ou contração significativas dos músculos pélvicos durante tentativas de penetração vaginal
Esses sintomas precisam estar presentes por no mínimo seis meses e precisam causar angústia significativa à mulher. Além disso, o médico precisa descartar qualquer outra causa dos sintomas, tais como outra doença, trauma sexual ou uso de medicamento ou outra substância.
Tratamento do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração
Tratamento da causa da dor, se possível
Lubrificantes, às vezes, géis anestésicos (para amortecer a região)
Fisioterapia do assoalho pélvico
Às vezes, psicoterapia
É possível que o tratamento envolva uma equipe de profissionais de saúde, como médicos, fisioterapeutas, psicoterapeutas e terapeutas sexuais.
O melhor tratamento para o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração ainda não foi determinado e ele varia de acordo com os sintomas. No entanto, algumas medidas gerais são recomendadas.
Medidas gerais
Lubrificantes vaginais e hidratantes incluem óleos à base de alimentos (por exemplo, coco), lubrificantes à base de silicone e produtos à base d’água. Lubrificantes à base de água secam rapidamente e possivelmente precisam ser reaplicados, mas seu uso é preferível ao de outros lubrificantes à base de vaselina ou óleo. Lubrificantes à base de óleo geralmente secam a vagina e podem danificar os dispositivos contraceptivos de látex, como preservativos e diafragmas. Eles não devem ser usados com preservativos. Tanto lubrificantes à base de silicone como à base d’água podem ser usados com preservativos e diafragmas. A mulher pode perguntar ao médico qual tipo de lubrificante é melhor para ela.
As medidas gerais para a saúde vaginal incluem usar roupas íntimas de algodão, possivelmente não usar roupas íntimas durante o sono, lavar apenas com água ou sabão neutro e não usar duchas ou desodorantes vaginais de venda livre.
Ao tratar o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, os médicos ou outros membros da equipe costumam:
Incentivar a mulher ou o casal a desenvolver formas satisfatórias de atividade sexual que não envolvam penetração e ensinam como fazê-lo
Discutir questões emocionais que contribuem para a dor crônica e são causadas por ela
Quando possível, tratar qualquer anomalia física que contribui para a dor (por exemplo, endometriose ou infecções vaginais)
Tratar a contração involuntária dos músculos da pelve (hipertonicidade do músculo pélvico)
Tratar algum transtorno de desejo/interesse sexual caso esteja presente
As atividades sexuais que não envolvem penetração podem ajudar o casal a atingir prazer mútuo (incluindo ter orgasmos e ejaculação). Um exemplo é a estimulação envolvendo a boca, as mãos ou um vibrador.
Dedicar mais tempo às preliminares pode aumentar a lubrificação vaginal e, portanto, fazer com que a relação sexual seja menos dolorosa.
No caso de dor profunda, experimentar uma posição diferente para a relação sexual talvez ajude. Por exemplo, estar por cima pode dar à mulher maior controle da penetração, ou outra posição talvez limite a profundidade de penetração.
Fisioterapia do assoalho pélvico
A fisioterapia do assoalho pélvico pode, com frequência, beneficiar mulheres com transtorno da dor gênito-pélvica/penetração. Ela inclui treinamento do músculo do assoalho pélvico, às vezes com biofeedback, para ensinar a mulher a relaxar conscientemente os músculos da pelve.
É possível que o fisioterapeuta use outras técnicas para melhorar a função dos músculos pélvicos. As técnicas incluem
Mobilização de tecidos moles e liberação miofascial: Usar movimentos variados (por exemplo, empurrar de maneira rítmica ou massagear) para pressionar e alongar os músculos ou os tecidos que cobrem os músculos (liberação miofascial) afetados
Pressão sobre pontos-gatilho: A aplicação de pressão em regiões muito sensíveis dos músculos afetados, que podem ser onde ocorre o início da dor (pontos-gatilho)
Estimulação elétrica: A aplicação de corrente elétrica suave, transmitida através de um dispositivo posicionado na abertura da vagina
Treinamento da bexiga e reeducação intestinal: Fazer com que a mulher siga um cronograma rigoroso de micção e recomendar exercícios para fortalecer os músculos ao redor da uretra e do ânus, às vezes com biofeedback
Ultrassonografia terapêutica: A aplicação de ondas sonoras de alta frequência nos músculos afetados (e com isso aumentar o fluxo de sangue para a região, melhorar a cicatrização e relaxar músculos tensos)
A síndrome do músculo levantador do ânus (vaginismo) pode ser tratada por meio de dessensibilização progressiva (feito com a mão ou com dilatadores). Essa técnica permite que a mulher se acostume gradativamente a ser tocada na região genital. A etapa seguinte é apenas realizada quando a mulher se sente confortável com a etapa anterior.
A mulher toca a si mesma diariamente o mais próximo o possível da abertura da vagina. Uma vez que o medo e a ansiedade de tocar seus órgãos genitais tenham diminuído, a mulher conseguirá tolerar melhor o exame físico.
A mulher insere o dedo além do hímen. Ela é instruída a contrair ou tensionar os músculos conforme insere o dedo para alargar a abertura e facilitar a entrada na vagina.
Ela insere dilatadores especialmente concebidos de diâmetros cada vez maiores. Deixar um dilatador dentro da vagina por 10 a 15 minutos ajuda os músculos a se acostumarem a uma pressão suave crescente sem se contraírem automaticamente. Assim que ela consiga tolerar o menor tamanho, ela passa para o diâmetro maior seguinte e assim por diante.
A mulher permite que o parceiro a ajude a inserir um dilatador durante o ato sexual para confirmar que ele de fato entra confortavelmente quando ela está sexualmente excitada.
A mulher deve permitir que o parceiro toque a região ao redor da abertura da vagina com o pênis ou um vibrador mas sem penetrar a vagina. Em seguida, a mulher consegue se acostumar com a sensação de ter o pênis ou o vibrador naquela região.
Por fim, a mulher insere de forma total ou parcial o pênis do parceiro ou um vibrador na vagina, da mesma forma que ela inseria o dilatador. É possível que ela se sinta mais confiante se estiver por cima durante a relação sexual.
No caso de dor superficial, a fisioterapia do assoalho pélvico é fundamental, uma vez que a contração involuntária dos músculos ao redor da abertura da vagina costuma fazer parte do problema. A aplicação liberal de lubrificantes antes da relação sexual pode ajudar. Às vezes, os médicos sugerem a aplicação de um gel anestésico.
Psicoterapias
Alguns tipos de psicoterapia, tais como a terapia cognitivo-comportamental e a terapia cognitiva baseada na atenção plena, podem ajudar algumas mulheres. Atenção plena envolve concentrar-se no que está acontecendo no momento, sem fazer julgamentos ou monitorar o que está acontecendo. Esses tipos de terapias talvez ajudem a mulher a controlar o temor e a ansiedade sobre a dor durante a relação sexual.
É possível que o médico encaminhe a mulher a um psicoterapeuta, terapeuta de casais ou terapeuta sexual qualificado para psicoterapia.
Terapêuticas específicas
Um tratamento mais específico depende da causa, como a seguir:
Diminuição e ressecamento da vagina após a menopausa: Estrogênio ou DHEA (desidroepiandrosterona) inserido na vagina
Infecções vaginais: Antibióticos ou medicamentos antifúngicos, conforme apropriado
Cistos ou abscessos: Remoção cirúrgica
Uma anomalia do hímen ou outra anomalia congênita: Cirurgia para correção
A terapia hormonal vaginal inclui baixa dose de estrogênio (por exemplo, creme, comprimido ou anel ou DHEA (na forma de supositório). O estrogênio pode ser tomado por via oral ou aplicado na pele em um adesivo ou gel, mas essas formas de estrogênio afetam todo o corpo e são geralmente usadas apenas se a mulher também tiver outros sintomas da menopausa (tais como ondas de calor).
Tanto o ospemifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio ou MSRE) como o estrogênio afetam tecidos vaginais de forma similar. Assim como o estrogênio, o ospemifeno pode ser usado para aliviar a secura vaginal e outros sintomas que envolvem a vagina e/ou o trato urinário.
Medicamentos usados para tratar a dor neuropática (a dor causada por lesão do sistema nervoso) podem ajudar a diminuir a dor na vestibulodinia provocada. Eles incluem os medicamentos anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina e os antidepressivos amitriptilina e nortriptilina.
Vários cremes que contêm gabapentina e amitriptilina podem ser aplicados diretamente na abertura da vagina. Esses tratamentos podem ajudar a aliviar a dor e têm menos efeitos colaterais.
A toxina botulínica tipo A, injetada nos músculos do assoalho pélvico, costuma ser usada apenas para tratar a vestibulodinia provocada quando nenhum outro tratamento foi eficaz. Ela é usada apenas por um curto período.
A vestibulectomia (remoção da região ao redor da abertura da vagina) é raramente realizada. Ela é normalmente realizada em mulheres que nunca tiveram relações sexuais sem dor.
