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Febre reumática

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última revisão/alteração completa jan 2018| Última modificação do conteúdo jan 2018
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A febre reumática é uma inflamação das articulações, do coração, da pele e do sistema nervoso resultante de uma complicação de uma infecção estreptocócica da garganta que não foi tratada.

  • Este quadro clínico é uma reação a uma infecção estreptocócica da garganta que não foi tratada.

  • As crianças podem ter uma combinação de dores articulares, febre, dor no peito ou palpitações, movimentos espasmódicos incontroláveis, erupções cutâneas e pequenos nódulos sob a pele.

  • O diagnóstico é estabelecido em função dos sintomas.

  • Tratamento imediato e completo com antibióticos de qualquer infecção estreptocócica da garganta é a melhor maneira de prevenir a febre reumática.

  • Aspirina é administrada para alívio da dor e antibióticos são administrados para eliminar a infecção estreptocócica.

Ainda que a febre reumática ocorra após uma infecção estreptocócica da garganta, ela não é uma infecção. Em vez disso, ela é uma reação inflamatória à infecção estreptocócica. As partes do corpo mais comumente afetadas pela inflamação incluem

  • Articulações

  • Coração

  • da pele

  • Sistema nervoso

A maioria das pessoas que têm febre reumática se recupera, mas o coração é permanentemente danificado em um pequeno percentual delas.

A febre reumática pode ocorrer em qualquer idade, mas ela ocorre com mais frequência entre os cinco e os 15 anos. Nos Estados Unidos, a febre reumática raramente se desenvolve antes dos três ou após os 21 anos de idade e é muito menos comum do que em países em desenvolvimento, provavelmente porque antibióticos são amplamente usados para tratar infecções estreptocócicas em um estágio inicial. No entanto, a incidência da febre reumática às vezes aumenta e cai em regiões específicas por razões desconhecidas. Quando as pessoas vivem em um local com ocupação excessiva, a desnutrição e situações econômicas e sociais mais baixas parecem aumentar o risco de apresentar febre reumática. A hereditariedade parece afetá-la de algum modo, porque a tendência de desenvolver febre reumática parece ser uma doença de família.

Nos Estados Unidos, uma criança que tem infecção estreptocócica da garganta, mas não é tratada, tem uma chance menor próximo que 1% a 3% de desenvolver febre reumática. Contudo, aproximadamente metade das crianças que tiveram febre reumática a desenvolvem novamente após outra infecção estreptocócica da garganta que não seja tratada.

A febre reumática ocorre após infecções estreptocócicas da garganta, mas não após infecções estreptocócicas da pele (impetigo) ou outras regiões do corpo. Os motivos para tal são desconhecidos.

Sintomas

Os sintomas da febre reumática variam amplamente dependendo de quais partes do corpo se tornam inflamadas. Normalmente, os sintomas têm início duas a três semanas após o desaparecimento dos sintomas da garganta. Os sintomas mais comuns da febre reumática são

  • Dor articular

  • Febre

  • Dor torácica ou palpitações causadas por inflamação cardíaca (cardite)

  • Movimentos espasmódicos e incontroláveis (coreia de Sydenham)

  • Erupção cutânea

  • Pequenas elevações (nódulos) sob a pele

Uma criança pode ter um sintoma ou vários.

Articulações

Dores articulares e febre são os primeiros sintomas mais comuns. Uma ou diversas articulações subitamente ficam doloridas e sensíveis ao toque. Elas podem também estar quentes, inchadas e avermelhadas. As articulações podem estar rígidas e podem conter líquido. Os tornozelos, os joelhos, os cotovelos e os pulsos são normalmente afetados. Os ombros, os quadris e as pequenas articulações das mãos e dos pés também podem ser afetados. À medida que a dor em uma articulação diminui, a dor começa em outra articulação (dor migratória).

As dores articulares podem ser leves ou graves e normalmente duram aproximadamente duas semanas, podendo raramente durar mais de quatro.

A febre reumática não causa danos de longo prazo às articulações.

Coração

Algumas crianças com inflamação do coração não apresentam sintomas, e a inflamação passada é reconhecida anos mais tarde quando o dano cardíaco é descoberto. Algumas crianças sentem o coração bater rapidamente. Outras sentem dor torácica causada pela inflamação do saco ao redor do coração. As crianças podem ter uma febre alta, dor torácica ou ambas.

Os sopros cardíacos são sons que ocorrem quando o fluxo de sangue passa pelo coração. É comum as crianças terem sopros cardíacos de som diminuído. Contudo, sopros cardíacos de som forte ou que passaram por alguma alteração significam que a criança tem uma valvulopatia cardíaca. Quando a febre reumática envolve o coração, com frequência as válvulas cardíacas são afetadas, o que causa o desenvolvimento de sopros cardíacos novos e mais fortes ou diferentes que o médico consegue ouvir através do estetoscópio.

Pode ocorrer o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, o que faz com que a criança se sinta cansada e com falta de ar, com náusea, vômito, dor de estômago e uma tosse seca e não produtiva.

A inflamação cardíaca desaparece gradualmente, em geral no prazo de cinco meses. No entanto, ela pode danificar permanentemente as válvulas cardíacas, o que resulta em doença cardíaca reumática. A probabilidade de desenvolver doença cardíaca reumática varia de acordo com a gravidade da inflamação cardíaca inicial e também depende do fato de as infecções estreptocócicas serem ou não tratadas.

Na doença cardíaca reumática, a válvula entre o átrio e o ventrículo esquerdos (válvula mitral) é mais comumente danificada. A válvula pode começar a vazar (regurgitação da válvula mitral), estreitar-se de maneira anormal (estenose da válvula mitral) ou ambos. O dano valvular causa os sopros cardíacos característicos que possibilitam ao médico diagnosticar a febre reumática. Mais tarde na vida, em geral na meia-idade, o dano valvular pode causar insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (um ritmo cardíaco anormal).

da pele

Uma erupção cutânea plana e indolor com beirada ondulada (eritema marginado) pode aparecer à medida que os outros sintomas diminuem. Ela dura por pouco tempo, às vezes menos de um dia.

Elevações pequenas, duras e indolores (nódulos) podem se formar sob a pele de crianças com inflamação cardíaca ou articular. Os nódulos normalmente aparecem próximos às articulações afetadas e desaparecem depois de um tempo.

Sistema nervoso

Movimentos espasmódicos incontroláveis geralmente de ambos os braços e pernas e particularmente da face, pés e mãos, um quadro clínico denominado coreia de Sydenham, podem começar gradativamente em crianças com febre reumática, mas em geral, somente após todos os outros sintomas terem desaparecido. Um mês pode se passar antes de os movimentos espasmódicos se tornarem tão intensos que a criança é levada a um médico. Por essa época, a criança em geral tem movimentos rápidos, sem objetivo e esporádicos que desaparecem durante o sono. Os movimentos podem envolver qualquer músculo, exceto os oculares. Eles podem começar nas mãos e se espalhar para os pés e face. Caretas (uma expressão distorcida da face) são comuns. As crianças podem estalar a língua ou a língua pode ficar saindo e entrando na boca.

Em casos leves, as crianças podem parecer desastradas e podem ter dificuldades para se vestir e comer. Em casos graves, as crianças podem precisar ser protegidas de lesões autoprovocadas pela agitação dos braços e das pernas. A coreia dura entre quatro e oito meses.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos estabelecidos

  • Culturas da garganta

  • Exames de sangue

  • Eletrocardiograma e com frequência ecocardiograma

O médico baseia o diagnóstico de febre reumática em uma combinação de sintomas e resultados de exames chamada de critérios modificados de Jones (consulte Como os médicos diagnosticam a febre reumática?).

O médico realiza exames de sangue para procurar por níveis elevados de anticorpos contra estreptococos. O médico também procura por estreptococos ao coletar uma amostra com um cotonete de algodão da garganta da criança e, depois, enviando a amostra para ser analisada pelo laboratório.

Outros exames de sangue, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa, ajudam o médico a determinar se há inflamação no organismo e quão disseminada ela está. Geralmente, os níveis de VHS e de proteína C reativa estão elevados se houver inflamação.

O médico solicita um eletrocardiograma (ECG, um registro da atividade elétrica do coração) para procurar por ritmos cardíacos anormais causados pela inflamação cardíaca. O médico também pode solicitar um ecocardiograma (uma imagem das estruturas do coração produzida por ondas de ultrassom) para diagnosticar anomalias das válvulas cardíacas e inflamação cardíaca.

Se o médico não tiver certeza se uma articulação avermelhada e inchada está sendo causada por infecção articular, em vez de febre reumática, ele pode usar uma agulha para coletar líquido da articulação (aspiração da articulação) e fazer exames nesse líquido.

Como os médicos diagnosticam a febre reumática?

Os médicos diagnosticam a febre reumática em crianças se elas apresentarem infecção estreptocócica e atenderem a dois dos critérios principais ou um critério principal e dois secundários:

  • Critérios principais para febre reumática:

    • Inflamação cardíaca (cardite)

    • Movimentos espasmódicos e incontroláveis (coreia de Sydenham)

    • Erupção cutânea (eritema marginado)

    • Rubor, dor e inchaço (artrite) em diversas articulações

    • Elevações (nódulos) sob a pele

  • Critérios secundários para febre reumática:

    • Dor em diversas articulações (sem rubor ou inchaço)

    • Níveis elevados de velocidade de hemossedimentação e de proteína C reativa

    • Febre

    • Ritmos cardíacos anormais

Prognóstico

A febre reumática e alguns dos problemas que ela causa, como a inflamação cardíaca e a coreia de Sydenham, podem retornar. Episódios de coreia de Sydenham normalmente duram vários meses e melhoram completamente na maioria das pessoas, mas o distúrbio retorna em aproximadamente um terço das pessoas. Problemas nas articulações (como dor e inchaço) não são permanentes, mas a inflamação cardíaca pode ser permanente e grave, especialmente se as infecções estreptocócicas não forem tratadas.

Os sopros cardíacos causados pela febre reumática acabam desaparecendo em algumas pessoas, mas a maioria terá sopros cardíacos permanentes e algum grau de lesão à válvula cardíaca.

Tratamento

  • Antibióticos

  • Aspirina

  • Algumas vezes, corticosteroides

O tratamento da febre reumática tem três metas:

  • Eliminar a infecção estreptocócica remanescente

  • Reduzir a inflamação, particularmente nas articulações e no coração, e com isso aliviando os sintomas.

  • Prevenir infecções futuras

O médico administra antibióticos à criança com febre reumática para eliminar toda infecção remanescente. Uma penicilina de ação prolongada é administrada na forma de injeção única ou penicilina ou amoxicilina são administradas por via oral por 10 dias.

Aspirina é administrada em doses elevadas por várias semanas para reduzir a inflamação e a dor, especialmente se a inflamação tiver alcançado as articulações e o coração.

Alguns anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), como o naproxeno, podem ser tão eficazes quanto a aspirina, mas a aspirina é o tratamento preferido para febre reumática para a maioria das crianças.

Se a inflamação cardíaca for grave, o uso de corticosteroides como a prednisona é recomendado além da aspirina e eles podem ser administrados pela veia (por via intravenosa) ou por via oral para reduzir ainda mais a inflamação.

As crianças devem limitar suas atividades se elas tiverem dores articulares, coreia ou insuficiência cardíaca. As crianças que não têm inflamação cardíaca não precisam limitar suas atividades depois que a doença melhorar. Repouso prolongado no leito não ajuda.

Tratamento preventivo (profilaxia com antibiótico)

A melhor maneira de prevenir a febre reumática é com tratamento imediato e completo com antibióticos de qualquer infecção estreptocócica da garganta.

Além disso, crianças que tiveram febre reumática devem receber medicamentos (normalmente penicilina) por via oral todos os dias ou injeções mensais no músculo para ajudar a prevenir outra infecção estreptocócica. Quando antibióticos são administrados a pessoas que ainda não têm uma infecção, esse tratamento preventivo é chamado profilaxia. Não se sabe por quanto tempo esse tratamento preventivo deve continuar. Ele depende da gravidade da doença e em geral ele é continuado por pelo menos cinco anos ou até os 21 anos de idade (o que demorar mais). Alguns médicos recomendam que ele deve ser continuado durante toda a vida em algumas pessoas, como naquelas que sofreram dano cardíaco permanente e que ficam em contato próximo com crianças jovens (porque as crianças podem ser portadoras de bactérias estreptocócicas, que poderiam reinfeccionar tais pessoas).

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