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Sangramento uterino anômalo (SUA)

(Sangramento uterino funcional; sangramento uterino disfuncional)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última revisão/alteração completa fev 2021| Última modificação do conteúdo fev 2021
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O sangramento uterino anômalo é o sangramento vaginal que ocorre com frequência ou de forma irregular ou dura mais tempo ou seu fluxo é mais abundante que as menstruações normais. O tipo mais comum de sangramento anômalo é causado por alterações no controle hormonal da menstruação que causam problemas na liberação do óvulo (ovulação). Esse tipo é chamado de sangramento uterino anômalo decorrente de disfunção ovulatória (SUA-O).

  • O sangramento uterino anômalo é diagnosticado quando o exame físico, a ultrassonografia e outros exames já tiverem descartado as causas mais comuns de sangramento vaginal.

  • Normalmente uma biópsia endometrial é feita.

  • Em geral, o sangramento pode ser controlado com estrogênio e uma progestina (um hormônio feminino sintético) ou progesterona (similar ao produzido pelo organismo) ou, às vezes, apenas com um desses hormônios.

  • Caso a biópsia detecte a presença de células anômalas, o tratamento inclui a administração de doses elevadas de uma progestina e, por vezes, a retirada do útero.

O sangramento uterino anômalo é mais comum no início e no final da idade fértil: 20% dos casos ocorrem em meninas adolescentes e mais de 50% ocorrem em mulheres com mais de 45 anos de idade.

Aproximadamente 90% dos casos ocorrem devido a uma disfunção ovulatória, ou seja, quando os ovários não liberam um óvulo com regularidade (ovulação). Assim, diminuem-se as chances de gravidez. No entanto, já que os ovários às vezes podem liberar um óvulo, essas mulheres devem fazer uso de métodos contraceptivos se não desejarem engravidar. Frequentemente, a causa do mau funcionamento dos ovários é desconhecida.

O sangramento uterino anômalo em geral ocorre quando a concentração de estrogênio permanece elevada em vez de diminuir, como normalmente acontece depois que um óvulo é liberado e não é fecundado. A concentração elevada de estrogênio não é compensada por uma concentração adequada de progesterona. Nesses casos, nenhum óvulo é liberado, e o revestimento do útero (endométrio) talvez continue a engrossar (em vez de descamar e ser eliminado normalmente na forma de menstruação). Esse espessamento anômalo é chamado de hiperplasia do endométrio. De tempos em tempos, o endométrio espessado é descamado de forma incompleta e irregular, causando sangramento. O sangramento é irregular, prolongado e, às vezes, intenso.

Se esse ciclo de espessamento anômalo e descamação irregular continuar, é possível que surjam células pré-cancerosas, aumentando o risco de ter câncer do revestimento uterino Câncer do útero O câncer do útero se desenvolve no revestimento do útero (endométrio), portanto também é chamado de câncer de endométrio. O câncer de endométrio geralmente... leia mais Câncer do útero (câncer de endométrio), mesmo em mulheres jovens.

O sangramento uterino anômalo muitas vezes é um sinal precoce da perimenopausa Menopausa Menopausa .

Sintomas do SUA

O sangramento pode diferir da menstruação normal das seguintes formas:

  • Pode ser mais frequente (intervalo de menos de 21 dias – polimenorreia)

  • Pode ser frequente e irregular entre as menstruações (metrorragia)

  • Pode envolver mais perda de sangue (perda de mais de 90 ml de sangue ou menstruação que dura mais de sete dias), mas ocorre em intervalos regulares (menorragia)

  • Pode envolver mais perda de sangue e ser frequente e irregular entre as menstruações (menometrorragia)

O sangramento durante os ciclos menstruais regulares pode ser anômalo ou ocorrer em momentos imprevisíveis. Algumas mulheres têm sintomas associados à menstruação, como sensibilidade mamária, cólicas e inchaço, mas muitas não apresentam esses sinais.

A infertilidade se desenvolve dependendo da causa do sangramento.

Diagnóstico do SUA

  • Exclusão das outras causas de sangramento anômalo

  • Um hemograma completo

  • Exame de gravidez

  • Medição das concentrações hormonais

  • Geralmente, ultrassonografia transvaginal e uma biópsia endometrial

  • Com frequência, histerossonografia e/ou histeroscopia

Há suspeita de sangramento uterino anômalo quando o sangramento ocorre com irregularidade ou em volume excessivo. Ele é diagnosticado quando todas as outras possíveis causas de sangramento vaginal foram descartadas. Essas causas incluem:

Para determinar se um sangramento é anômalo, o médico faz perguntas sobre o padrão do sangramento.

Para descartar as outras causas possíveis, ele pergunta sobre outros sintomas e possíveis causas (tais como o uso de medicamentos, a presença de outras doenças, miomas e complicações durante a gestação).

Um exame físico também é realizado. Um hemograma completo pode ajudar o médico a avaliar a quantidade de sangue perdida e se há anemia. Também é realizado um exame de gravidez.

É possível que sejam realizados exames para verificar possíveis causas de sangramento vaginal com base nas informações obtidas durante a consulta e no exame físico. Por exemplo, é possível que o médico faça exames de sangue para determinar a velocidade de coagulação do sangue (para examinar quanto à presença de distúrbios da coagulação).

Geralmente, o médico faz exames de sangue para medir as concentrações hormonais (para examinar quanto à presença de síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, distúrbios da hipófise ou outros distúrbios que sejam causas comuns de sangramento vaginal). Os hormônios que talvez sejam medidos incluem os hormônios femininos, tais como o estrogênio ou a progesterona (que ajudam a controlar o ciclo menstrual), os hormônios da tireoide e a prolactina.

Se o resultado desses exames for negativo, é feito um diagnóstico de sangramento uterino anômalo.

Outros exames

A ultrassonografia transvaginal (realizada por meio da inserção de um pequeno aparelho portátil na vagina para ver o interior do útero) é frequentemente utilizada para verificar se há massas no útero e para determinar se o revestimento uterino está espessado. O espessamento do revestimento uterino pode ser causado por quadros clínicos não cancerosos, como pólipos ou miomas ou alterações hormonais (as alterações hormonais que causam o sangramento uterino anômalo podem dar origem ao referido espessamento, o qual pode causar o desenvolvimento de células pré-cancerosas e aumentar o risco de ter câncer de endométrio).

Uma ultrassonografia transvaginal é realizada se a mulher não apresentar nenhum dos itens a seguir (que inclui a maioria das mulheres com sangramento uterino anômalo):

  • Fatores de risco para câncer de endométrio, Causas Causas como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, síndrome do ovário policístico e excesso de pelos no corpo (hirsutismo), independentemente da idade

  • Ter 35 anos de idade ou mais (ou mais jovem caso a mulher tenha fatores de risco)

  • Sangramento que continua apesar do tratamento com hormônios

  • Órgãos pélvicos ou reprodutores que não podem ser examinados adequadamente durante o exame físico

  • Achados sugestivos de anomalias nos ovários ou no útero com base no exame físico

A ultrassonografia transvaginal consegue detectar a maioria dos pólipos, miomas, câncer de endométrio, alterações nos ovários e áreas de espessamento no revestimento do útero (que podem ser pré-cancerosos). É possível que outros exames sejam realizados para tentar detectar a presença de pequenos pólipos ou outras massas caso a ultrassonografia transvaginal detecte regiões espessadas. É possível que um ou ambos os exames a seguir sejam realizados:

  • Histerossonografia (ultrassonografia depois de uma infusão de soro fisiológico no útero)

  • Histeroscopia (inserção de um tubo de visualização pela vagina para examinar o útero)

Alguns exames podem ser realizados no consultório médico. Se o consultório médico não conta com os aparelhos para realizar a histeroscopia, o procedimento pode ser realizado em um hospital em caráter ambulatorial.

Uma biópsia endometrial também costuma ser realizada para examinar quanto à presença de alterações pré-cancerosas e de câncer em mulheres que cumprem com qualquer dos quesitos a seguir:

  • Idade igual ou superior a 35 anos juntamente com um ou mais fatores de risco para o câncer de endométrio (consulte acima)

  • Idade inferior a 35 anos juntamente com vários fatores de risco para ter câncer de endométrio

  • Sangramento persistente, irregular ou intenso, apesar do tratamento

  • Espessamento do revestimento uterino (detectado por ultrassonografia transvaginal)

  • Resultado inconclusivo durante a ultrassonografia transvaginal

Tratamento do SUA

  • Um medicamento para controlar o sangramento

  • Se o sangramento persistir, um procedimento para controlar o sangramento

  • Se células anômalas estiverem presentes, doses elevadas de uma progestina ou progesterona ou, às vezes, a remoção do útero em mulheres na pós-menopausa

O tratamento do sangramento uterino anômalo depende

  • Da idade da mulher

  • Da intensidade do sangramento

  • Da presença ou não de espessamento do revestimento uterino

  • Se a mulher deseja ou não engravidar

O tratamento se concentra no controle do sangramento e, se necessário, na prevenção do câncer de endométrio.

Medicamentos

O sangramento pode ser controlado com medicamentos, que podem ser hormônios ou não.

Medicamentos não hormonais geralmente são usados primeiro, sobretudo por mulheres que desejam engravidar ou para evitar os efeitos colaterais da terapia hormonal e por mulheres cujo fluxo menstrual costuma ser intenso. Esses medicamentos incluem

  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

  • Ácido tranexâmico

A terapia hormonal (por exemplo, pílulas anticoncepcionais Contraceptivos orais Os hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais) Colocados na vagina (anéis vaginais ou contraceptivos de barreira) Aplicados na pele (adesivo) Implantados sob a pele leia mais Contraceptivos orais ) costuma ser tentada primeiro em mulheres que não desejam engravidar ou que estão se aproximando da menopausa ou acabaram de passar por ela (esse período é denominado perimenopausa Menopausa Menopausa ).

Hormônios podem ser utilizados para controlar o sangramento quando houver espessamento do revestimento uterino, mas as células não forem normais (hiperplasia endometrial).

Com frequência, é utilizada uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado). Além de controlar o sangramento, os contraceptivos orais diminuem a sensibilidade nos seios e as cólicas que podem acompanhar o sangramento. Eles também diminuem o risco de ter câncer de endométrio (e de ovário). O sangramento geralmente para em 12 a 24 horas. Algumas vezes são necessárias doses altas para controlar o sangramento. Depois que o sangramento para, é possível que o médico receite doses baixas do contraceptivo oral que será por no mínimo três meses para prevenir a recorrência do sangramento.

Algumas mulheres não devem tomar estrogênio, incluindo contraceptivos orais combinados que contenham esse hormônio. Essas mulheres incluem:

  • Mulheres com fatores de risco significativo para ter doença cardíaca ou vascular ou que já tiveram coágulos sanguíneos

  • Mulheres que tiveram um bebê até um mês atrás

A monoterapia de progestina ou progesterona (que é similar ao hormônio fabricado pelo organismo) pode ser usada quando

As progestinas e a progesterona podem ser administrados por via oral durante 21 dias por mês. Quando esses hormônios forem tomados dessa maneira, é possível que eles não consigam prevenir a gravidez. Assim, se a mulher não quiser engravidar, ela deve utilizar outro método contraceptivo. Esses hormônios também podem ser administrados por meio de um dispositivo intrauterino (DIU) ou por injeção em intervalos de alguns meses. As apresentações em DIU e injeção têm ação contraceptiva.

Outros medicamentos que são ocasionalmente utilizados para tratar sangramento uterino anômalo incluem o danazol Medicamentos usados para tratar a endometriose Medicamentos usados para tratar a endometriose (um hormônio masculino sintético, ou andrógeno) e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) Medicamentos usados para tratar a endometriose Medicamentos usados para tratar a endometriose (formas sintéticas de um hormônio produzido pelo organismo que às vezes são utilizados para tratar o sangramento causado por miomas). Contudo, esses medicamentos causam efeitos colaterais significativos que limitam sua utilização a alguns meses apenas.

Caso se suspeite que o sangramento menstrual intenso esteja sendo causado por miomas, é possível que outros medicamentos orais, alguns dos quais contêm hormônios, sejam utilizados (ver também Tratamento dos miomas Tratamento Um mioma é um tumor benigno, composto de tecido muscular e fibroso. e está localizado no útero. Os miomas podem causar dor, sangramento vaginal anormal, constipação, repetidos... leia mais Tratamento ).

Se a mulher estiver tentando engravidar e o sangramento não for muito intenso, em vez de tomar hormônios, ela pode tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) por via oral. Essa substância estimula a ovulação.

Outros tratamentos

Se o revestimento uterino (endométrio) permanecer espessado ou o sangramento persistir apesar do tratamento hormonal, uma histeroscopia costuma ser realizada em um centro cirúrgico para examinar o útero, sendo depois realizada uma dilatação e curetagem (D e C). No caso de uma D e C, o tecido do revestimento uterino é removido por meio de raspagem. Esse procedimento pode reduzir o sangramento. No entanto, em algumas mulheres, ele causa a formação de tecido cicatricial no endométrio (síndrome de Asherman), o que pode interromper o sangramento menstrual (amenorreia).

Se o sangramento continuar após um D e C, realizar um procedimento que destrói ou remove o revestimento uterino (ablação do endométrio), muitas vezes pode ajudar a controlar o sangramento. Este procedimento pode usar cauterização, congelamento ou outras técnicas.

Se o sangramento ainda é considerável após a tentativa de outros tratamentos, o médico pode recomendar a retirada do útero (histerectomia).

Caso o revestimento uterino contenha células anômalas e a mulher ainda não tenha entrado na menopausa, ela pode receber um dos tratamentos a seguir:

  • Uma dose elevada de acetato de medroxiprogesterona (um tipo de progestina)

  • Noretindrona

  • Progesterona micronizada (uma forma de progesterona natural em vez de sintética)

  • Um dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (uma progestina)

É feita uma biópsia depois de três a seis meses de tratamento. Caso as células tenham um aspecto normal, é possível que a mulher receba acetato de medroxiprogesterona por 14 dias todo mês. Caso ela queira engravidar, é possível que o médico receite clomifeno em vez de acetato de medroxiprogesterona. Caso a biópsia detecte a presença de células anômalas, é possível que seja realizada uma histerectomia, uma vez que essas células podem se tornar cancerosas. Se a mulher já estiver na pós-menopausa, uma histerectomia costuma ser realizada. Uma progestina será usada caso a mulher tenha algum quadro clínico que faz com que seja arriscado realizar cirurgia.

Tratamento de emergência

Raramente, o sangramento muito intenso exige medidas de emergência, e elas talvez incluam hidratação intravenosa e transfusões de sangue.

Às vezes, o médico introduz, através da vagina e no útero, um cateter com um balão vazio na ponta. O balão é inflado para pressionar os vasos sangrentos, estancando o sangramento.

Muito raramente, o estrogênio é administrado por via intravenosa até que o sangramento pare.

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