Doença de Crohn

Não há exames laboratoriais específicos para identificar a doença de Crohn, apesar de os exames de sangue poderem mostrar anemia, um número de leucócitos acima do comum, baixas concentrações de albumina e outros sinais de inflamação, como velocidade de hemossedimentação ou nível de proteína reativa C elevados. É possível que o médico também realize provas de função hepática.

Se houver diarreia, é possível que o médico colete amostras de fezes para descartar determinadas infecções intestinais.

A pessoa com dor abdominal grave e sensibilidade frequentemente faz uma tomografia computadorizada (TC) ou imagem por ressonância magnética (RM) do abdômen. A TC ou RM pode mostrar um bloqueio, abscessos ou fístulas, bem como outras possíveis causas de inflamação abdominal (como apendicite).

As pessoas que apresentam sintomas recorrentes após algum tempo podem realizar radiografias do estômago e intestino delgado após ingerir bário líquido (chamado série gastrointestinal [GI] superior) ou realizar radiografias após receberem bário como um enema (chamado enema de bário). Novas abordagens incluem enterografia por TC ou enterografia por ressonância magnética. Outro modo de avaliar o intestino delgado é com um exame de cápsula endoscópica.

Pessoas com pouca dor e mais diarreia realizam uma colonoscopia (um exame do intestino grosso com um tubo flexível para visualização) e uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópio). Se a doença de Crohn se limitar ao intestino delgado, a colonoscopia não detectará a doença, a menos que o colonoscópio seja avançado por todo o cólon e até a última parte do intestino delgado, onde a inflamação se situa com maior frequência.

Úlcera na doença de Crohn

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Essa foto mostra uma pequena úlcera (seta) no intestino resultando da doença de Crohn.

A imagem é uma cortesia dos Drs. Aaron E. Walfish e Rafael A. Ching Companioni.

Cólicas e diarreia podem ser aliviadas com uso de loperamida ou medicamentos que interrompem espasmos abdominais (idealmente antes das refeições). A utilização de preparados de metilcelulose ou psílio ajuda a prevenir a irritação anal em alguns casos, pois faz com que as fezes fiquem mais firmes. As pessoas devem evitar alimentar-se de fibras durante as crises ou se apresentarem bloqueios intestinais.

Medidas de manutenção da saúde rotineiras, especialmente vacinação e exames preventivos contra o câncer, são importantes.

Esses medicamentos, que podem aliviar cãibras e diarreia, incluem difenoxilato, loperamida, tintura de ópio desodorizado e codeína. Esses medicamentos são tomados via oral, preferencialmente antes das refeições.

Os aminossalicilatos são medicamentos utilizados para tratar inflamação causada pela doença intestinal inflamatória. Sulfassalazina e medicamentos relacionados, como mesalamina, olsalazina e balsalazida, são tipos de aminossalicilatos. Esses medicamentos podem suprimir os sintomas quando estes aparecem e reduzir a inflamação, sobretudo no intestino grosso. Normalmente, esses medicamentos são tomados por via oral. A mesalamina também está disponível como supositório ou enema. Esses medicamentos não funcionam tão bem para aliviar exacerbações graves.

Corticosteroides, tais como a metilprednisolona, que são administrados por via intravenosa (pela veia) podem reduzir drasticamente a febre e a diarreia, aliviar a dor e a sensibilidade abdominais e melhorar o apetite e a sensação de bem-estar das pessoas hospitalizadas. Contudo, o uso prolongado de corticosteroides causa efeitos colaterais ( see sidebar Corticosteroides: Usos e efeitos colaterais). Geralmente, altas doses são tomadas inicialmente para aliviar a inflamação e sintomas intensos causados pelas crises súbitas. A dose é, então, reduzida e o medicamento é interrompido assim que possível.

Outro corticosteroide, chamado budesonida, tem menos efeitos colaterais do que a prednisona, apesar de não ser tão rapidamente eficaz e, geralmente, não prevenir as reincidências depois de seis meses. Budesonida pode ser administrada por via oral ou como um enema.

Assim como ocorre com corticosteroides orais, a dose de corticosteroides administrados em enemas ou em forma de espuma (como hidrocortisona) também é reduzida e gradualmente interrompida.

Se a doença se agravar, a pessoa é hospitalizada e são administrados corticosteroides pela veia (via intravenosa).

O médico administra vitamina D e suplementos de cálcio para todas as pessoas que tomam corticosteroides.

Azatioprina e mercaptopurina são medicamentos que diminuem as ações do sistema imunológico. São eficazes para as pessoas com doença de Crohn que não respondem a outros medicamentos, sendo particularmente úteis para manter longos períodos de remissão (períodos sem sintomas). Eles melhoram significativamente o quadro clínico geral da pessoa, diminuem a necessidade de corticosteroides e, frequentemente, curam as fístulas. No entanto, esses medicamentos podem não trazer benefícios antes de um a três meses e podem ter efeitos colaterais potencialmente graves.

Os efeitos colaterais mais comuns da azatioprina e mercaptopurina são náusea, vômito e sensação geral de indisposição (mal-estar). O médico monitora rigorosamente a pessoa quanto a outros efeitos colaterais como reações alergias, supressão da medula óssea (monitorada pela medição regular da contagem de leucócitos), inflamação do pâncreas (pancreatite), e, às vezes, problemas do fígado. As pessoas que tomam esses medicamentos apresentam um elevado risco de desenvolvimento de linfoma, um câncer de leucócitos e alguns tipos de câncer de pele (monitorada pelos exames de pele de rotina).

Exames de sangue que detectam variações em uma das enzimas que metabolizam azatioprina e mercaptopurina e que medem diretamente os níveis de metabólitos frequentemente ajudam o médico a garantir que as doses do medicamento sejam seguras e eficazes.

Metotrexato administrado semanalmente por injeção ou tomado por via oral ajuda algumas pessoas que não apresentam resposta aos corticosteroides, à azatioprina ou à mercaptopurina ou que não conseguem tolerá-los. Os efeitos colaterais incluem náusea, vômito, queda de cabelo, problemas hepáticos, insuficiência renal e, raramente, problemas pulmonares. Uma baixa contagem de leucócitos pode também ocorrer e, portanto, as pessoas tomando metotrexato são suscetíveis à infecção. O metotrexato é teratogênico (nocivo ao feto) e, dessa forma, não é utilizado na gravidez. Tanto mulheres como homens tomando metotrexato devem garantir que a parceira utiliza um método contraceptivo eficaz (método anticoncepcional) como, por exemplo, um dispositivo intrauterino (DIU), um implante contraceptivo ou um contraceptivo oral. Métodos contraceptivos menos eficazes como, por exemplo, preservativos, espermicidas, diafragmas, capuzes cervicais e abstinência periódica não são recomendados. O médico receita ácido fólico para diminuir os efeitos colaterais do metotrexato.

Ciclosporina é administrada em altas doses em injeção. Esse medicamento pode ajudar a curar fístulas causadas pela doença de Crohn, mas não pode ser usado com segurança por muito tempo devido aos efeitos colaterais como problemas renais, infecções e convulsões.

Tacrolimo é administrado por via oral. Esse medicamento ajuda a curar as fístulas causadas pela doença de Crohn. Os efeitos colaterais são semelhantes àqueles da ciclosporina.

O infliximabe, que é derivado de anticorpos monoclonais contra o fator de necrose tumoral (denominado inibidor do fator de necrose tumoral ou inibidor do TNF) é outro modulador das ações do sistema imunológico. O infliximabe é administrado através de uma série de infusões por via intravenosa. Esse medicamento pode ser usado para tratar doença de Crohn moderada a grave, que não responde a outros medicamentos, bem como para tratar pessoas com fístulas e manter a resposta quando for difícil controlar a doença.

Os efeitos colaterais que podem ocorrer com o infliximabe incluem a piora de uma infecção bacteriana existente sem controle, reativação de tuberculose ou hepatite B e uma elevação no risco de alguns tipos de câncer. Algumas pessoas têm reações como febre, calafrios, náusea, dor de cabeça, coceira ou erupções cutâneas durante a infusão (chamadas reações à infusão). Antes de iniciar o tratamento com infliximabe (ou outros inibidores do TNF como adalimumabe e certolizumabe), as pessoas devem realizar exames para infecção de tuberculose e hepatite B.

O adalimumabe é um medicamento relacionado ao infliximabe que também tem como objetivo regular o sistema imunológico. O adalimumabe é administrado através de uma série de injeções subcutâneas e, portanto, não provoca as possíveis reações à infusão de um medicamento administrado por via intravenosa, como o infliximabe. O adalimumabe é particularmente útil para pessoas que não toleram infliximabe ou não respondem mais a esse medicamento. As pessoas podem ter dor e coceira no local da injeção.

O certolizumabe é administrado em injeções subcutâneas mensais. Esse medicamento funciona de modo similar ao infliximabe e adalimumabe e causa efeitos colaterais semelhantes.

Vedolizumabe e natalizumabe são medicamentos para pessoas que apresentam doença de Crohn moderada a grave que não respondem aos inibidores do TNF ou outros medicamentos imunomoduladores ou que não são capazes de tolerar esses medicamentos. O efeito colateral mais sério causado é infecção. O natalizumabe está atualmente disponível apenas através de um programa de uso restrito uma vez que aumenta o risco de uma infecção cerebral fatal chamada leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). O vedolizumabe apresenta um risco teórico de LMP, pois faz parte da mesma classe de medicamentos do natalizumabe.

O ustequinumabe é outro tipo de agente biológico. A primeira dose é administrada por via intravenosa, e posteriormente as doses serão administradas por meio de injeções sob a pele a cada oito semanas. Os efeitos colaterais incluem reações no local da injeção (dor, vermelhidão, inchaço), sintomas gripais, calafrios e dor de cabeça.

Muitas vezes são receitados antibióticos que são eficazes contra muitos tipos de bactérias. O antibiótico metronidazol é a escolha mais frequente para o tratamento de abscessos e fístulas perianais. O metronidazol também pode ajudar a aliviar os sintomas não infecciosos da doença de Crohn, como diarreia e cólicas abdominais. No entanto, quando administrado em longo prazo, o metronidazol pode danificar nervos, resultando em sensações de formigamento nos braços e nas pernas. Esse efeito colateral geralmente desaparece quando o medicamento é suspenso, mas são frequentes recidivas da doença de Crohn após a suspensão do metronidazol.

As pessoas devem evitar o consumo de bebidas alcoólicas ou produtos contendo propilenoglicol enquanto estiverem tomando metronidazol e devem continuar a evitar essas substâncias por pelo menos três dias após o tratamento com o metronidazol ser concluído.

Podem ser utilizados outros antibióticos para substituir o metronidazol ou em combinação com ele, como ciprofloxacino ou levofloxacino. Rifaximina, um antibiótico não absorvente, também é usado no tratamento da doença de Crohn ativa em algumas situações.

Algumas bactérias são naturalmente encontradas no corpo e promovem o crescimento de bactérias benignas (probióticas). O uso diário de probióticos, como lactobacillus (geralmente presente no iogurte), pode ser eficaz na prevenção da pouchite (inflamação de um reservatório criado durante a remoção cirúrgica do intestino grosso e reto).

Embora algumas pessoas aleguem que certas dietas as ajudaram a melhorar sua DII, dietas não têm se mostrado eficazes em estudos clínicos. A terapia nutricional pode ajudar crianças a crescerem mais do que cresceriam de outra forma, especialmente quando administrada à noite através de uma sonda. Às vezes, são administrados nutrientes concentrados por via intravenosa para compensar a absorção deficiente de nutrientes característica da doença de Crohn.

A maioria das pessoas com doença de Crohn necessita de cirurgia em algum momento ao longo da evolução de sua doença. A cirurgia é necessária quando o intestino fica obstruído ou quando os abscessos ou fístulas não cicatrizam. Uma cirurgia para extrair as zonas afetadas do intestino pode aliviar os sintomas por um período indefinido, mas não cura a doença. A doença de Crohn tende a recorrer na região em que o restante do intestino delgado é religado, embora vários tratamentos medicamentosos iniciados após a cirurgia reduzam essa tendência.

Cerca de metade das pessoas precisam de uma segunda cirurgia. Assim, a cirurgia é realizada apenas nos casos em que há complicações específicas ou quando a falha do tratamento medicamentoso a torna necessária. Contudo, a maioria das pessoas submetidas a uma cirurgia consideram que a sua qualidade de vida melhora após o procedimento.

Como o tabagismo aumenta o risco de recorrência, especialmente em mulheres, o médico incentiva a pessoa a parar de fumar.

A pessoa que apresentar doença grave pode ser hospitalizada e fluidoterapia intravenosa é administrada para restaurar e manter os líquidos corporais (hidratação). Algumas pessoas que apresentam hemorragia retal intensa podem necessitar transfusões de sangue. Pessoas cuja anemia é mais crônica podem precisar de suplementos de ferro tomados por via oral ou administrados por via intravenosa.

Para as pessoas com sintomas leves a moderados, a mesalamina é geralmente o medicamento preferencial. Alguns médicos administram antibióticos em vez de mesalamina ou a pessoas que não respondem à mesalamina.

No caso de pessoas com sintomas moderados a graves, são administrados corticosteroides (por exemplo, prednisona ou budesonida) por via oral ou intravenosa, por curtos períodos.

Pessoas que não apresentam resposta a corticosteroides recebem outros medicamentos como, por exemplo, azatioprina, mercaptopurina, metotrexato, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, vedolizumabe ou ustequinumabe. Uma combinação desses medicamentos pode ser administrada. Esses medicamentos ajudam muitas pessoas.

Se a pessoa tiver um bloqueio, o médico realiza uma sucção nasogástrica e administra líquidos pela veia. Na sucção nasogástrica, um tubo é inserido pelo nariz até o estômago ou intestino delgado e é aplicada uma sucção no tubo para aliviar o inchaço abdominal (distensão).

Para pessoas com sintomas que se desenvolveram repentinamente ou para as que têm abscessos, são administrados líquidos e antibióticos pela veia no hospital. O médico drena o abscesso cirurgicamente ou inserindo uma agulha sob a pele e retirando o líquido.

Pessoas com fístulas ao redor do ânus (fístulas perianais) recebem metronidazol e ciprofloxacino. Se os medicamentos não tiverem ajudado a pessoa depois de três a quatro semanas, o médico pode administrar azatioprina, mercaptopurina ou agentes biológicos. Ciclosporina é uma alternativa, mas as fístulas geralmente retornam após o tratamento. Tacrolimo pode ajudar a curar as fístulas causadas pela doença de Crohn. As pessoas podem precisar de uma cirurgia definitiva para evitar o retorno das fístulas.

Para evitar que os sintomas retornem (ou seja, para permanecer em remissão), as pessoas que precisam apenas de um aminossalicilato ou antibiótico para alcançar a remissão podem continuar a tomar esses medicamentos. As pessoas que são tratadas com uma combinação de medicamentos tais como a azatioprina, a mercaptopurina, o metotrexato, o infliximabe, o adalimumabe, o certolizumabe, o vedolizumabe, e/ou o ustequinumabe precisam continuar a tomar esses medicamentos para permanecer em remissão. As pessoas sendo tratadas com corticosteroides devem ter suas doses gradualmente reduzidas. Para permanecer em remissão, elas precisam de uma combinação dos medicamentos mencionados.

Durante a remissão, o médico monitora os sintomas da pessoa e realiza exames de sangue. Radiografias e colonoscopia de rotina não precisam ser realizadas (exceto em pessoas que apresentaram doença de Crohn por 7 ou 8 anos ou mais).