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Hemorragias nasais

(Epistaxis)

Por

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Última revisão/alteração completa abr 2020| Última modificação do conteúdo abr 2020
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Algumas pessoas sofrem de hemorragias nasais com bastante frequência e outras raramente as têm. Pode ser apenas um fio de sangue ou um grande fluxo. Se as pessoas engolem o sangue, frequentemente vomitam, pois o sangue é irritante para o estômago. Sangue engolido pode passar pelo trato digestivo e aparecer nas fezes como fezes negras tipo borra de café.

Hemorragia nasal anterior

As hemorragias nasais geralmente vêm da parte frontal do nariz (hemorragia nasal anterior) dos pequenos vasos sanguíneos na cartilagem que separa as duas narinas. Esta cartilagem é o septo nasal, que contém muitos vasos sanguíneos. A maioria das hemorragias nasais é mais assustadora do que grave.

Hemorragia nasal posterior

Hemorragia dos vasos sanguíneos na parte posterior do nariz (hemorragia nasal posterior), embora incomum, é mais perigosa e difícil de tratar. As hemorragias nasais posteriores geralmente envolvem vasos sanguíneos maiores que os das hemorragias nasais anteriores. Como estes vasos estão na parte traseira do nariz, fica mais difícil para o médico alcançá-los para o tratamento. As hemorragias nasais posteriores tendem a ocorrer em pessoas que tiveram aterosclerose (que reduz ou bloqueia o fluxo de sangue nas artérias), que têm distúrbios de sangramento, que estão tomando medicamentos que interferem na coagulação, ou que fizeram cirurgia nasal ou nos seios paranasais.

Causas

Hemorragias nasais ocorrem quando se irrita o revestimento interno umedecido do nariz, ou quando vasos sanguíneos no nariz se rompem. Existem muitas causas de hemorragia nasal. Em todos os casos, pessoas que tomam aspirina ou outros medicamentos que interferem com a coagulação (anticoagulantes), que têm distúrbios da coagulação e as que apresentam endurecimento das artérias (arteriosclerose) têm uma maior probabilidade de desenvolver hemorragias nasais.

Causas comuns

As causas mais comuns de hemorragia nasal são

  • Trauma (como ao assoar ou cutucar o nariz)

  • Ressecamento do revestimento interno do nariz (como o que ocorre no inverno)

Causas menos comuns

Causas menos comuns de hemorragia nasal incluem

A pressão sanguínea alta (hipertensão) pode ajudar a prolongar uma hemorragia nasal já iniciada, mas é improvável que seja a sua verdadeira causa.

Tabela
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Some Causes and Features of Nosebleeds

Causa*

Características comuns† e exames

Comum

Assoar ou cutucar o nariz

O ato de assoar ou outra lesão do nariz

Em pessoas que relatam tal comportamento ou ferimentos

Ressecamento das membranas úmidas do revestimento interno do nariz, como pode ocorrer em clima frio

Geralmente a secura que é vista durante o exame

Menos comum

Infecções nasais (como um resfriado ou sinusite)

Secreção nasal, às vezes, espessa ou com coloração alterada, e crostas nas narinas

Frequentemente, dor e ressecamento das membranas úmidas do revestimento interno do nariz

Distúrbios sistêmicos, como doença hepática grave ou AIDS

Em pessoas que se sabe terem tais distúrbios

Um objeto estranho (corpo estranho) no nariz, principalmente em crianças

Hemorragias nasais recorrentes com frequência e/ou uma coriza com odor fétido em um dos lados do nariz

Geralmente em pessoas mais idosas

Pequenos vasos sanguíneos dilatados (telangiectasias) na face, lábios, membranas do revestimento interno da boca e do nariz, e nas pontas dos dedos das mãos e dos pés

Geralmente em pessoas cujos membros da família têm o distúrbio

Tumores (não-cancerosos ou cancerosos) do nariz ou seios paranasais

Às vezes, uma massa que pode ser vista dentro do nariz

Saliência em um dos lados do nariz

Uma tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada

Um orifício (perfuração) no septo nasal (que divide o interior do nariz em dois)

Um buraco que pode ser visto durante o exame

Às vezes, em pessoas que inalam cocaína frequentemente

Distúrbios hemorrágicos (coagulopatias)

Em pessoas que tiveram hemorragia nasal ou outra hemorragia em outras áreas, como nas gengivas

Poderão ser realizados exames de sangue, como hemograma completo e testes para medir a velocidade da coagulação sanguínea

* Quadros clínicos que podem causar hemorragias nasais provavelmente o farão em pessoas que também têm um distúrbio de sangramento ou que tomam fármacos que interferem com a coagulação sanguínea. Em tais pessoas, a hemorragia é frequentemente mais grave e mais difícil de tratar.

† As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

Avaliação

As seguintes informações podem ajudar a pessoa a decidir se a avaliação médica é necessária e a saber o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Em pessoas com hemorragia nasal, certos sintomas e características são causa de preocupação. Incluem

  • Sinais de perda excessiva de sangue (como fraqueza, desmaio ou tontura ao levantar)

  • Uso de fármacos que interferem com a coagulação

  • Sinais de distúrbios de sangramento ou de um distúrbio de sangramento conhecido (como a hemofilia)

  • Vários episódios recentes de hemorragia nasal, particularmente sem nenhuma causa evidente

Os medicamentos mais comuns que interferem com a coagulação sanguínea incluem aspirina, clopidogrel, varfarina e medicamentos mais novos tomados pela boca (chamados novos medicamentos anticoagulantes orais), como rivaroxibana e apixabana.

Os sinais de um distúrbio de sangramento incluem

  • Numerosas pequenas manchas roxas na pele (petéquias)

  • Muitos hematomas grandes

  • Gengivas com sangramento fácil

  • Fezes com sangue ou escuras

  • Expectoração de sangue

  • Sangue na urina

  • Sangramento excessivo ao escovar os dentes, fazer exames de sangue ou sofrer pequenos cortes

  • Menstruações muito intensas em mulheres

Quando consultar um médico

Pessoas que não conseguem fazer a hemorragia nasal parar ao apertar o nariz devem ir para o hospital imediatamente. Mesmo se a hemorragia parar, as pessoas com sinais de alerta também devem ir para o hospital imediatamente. Pessoas sem sinais de alerta que tenham hemorragia nasal que parou (com ou sem tratamento) e normalmente se sintam bem, devem ligar para seu médico. Eles podem não precisar de uma consulta.

O que o médico faz

Os médicos primeiramente fazem perguntas sobre os sintomas da pessoa e o histórico médico e, em seguida, fazem um exame físico. O que os médicos descobrem durante a anamnese e o exame físico frequentemente sugere uma causa para a hemorragia nasal e os exames que precisam ser feitos.

Durante a anamnese, os médicos perguntam acerca do seguinte:

  • Desencadeadores evidentes (como espirros, assoar ou cutucar o nariz e infecções recentes das vias aéreas superiores)

  • A duração e número de episódios de hemorragia nasal anteriores e como eles foram estancados

  • Se a pessoa (ou um membro da família) tem um distúrbio de sangramento ou outros distúrbios que às vezes causam problemas da coagulação sanguínea

  • Se a pessoa toma algum fármaco que interfere com a coagulação sanguínea

Distúrbios que podem causar problemas da coagulação incluem doenças graves do fígado (como cirrose ou hepatite) e certos cânceres.

Durante o exame físico, os médicos procuram primeiro por sinais de grande perda sanguínea (como frequência cardíaca alta e pressão arterial baixa) e por uma pressão arterial acentuadamente elevada.

Em seguida os médicos concentram-se no nariz, procurando o local da hemorragia. Eles também verificam a pele da pessoa, buscando sinais de distúrbios de sangramento, inclusive petéquias, grandes hematomas, e pequenos vasos sanguíneos dilatados no interior e ao redor da boca e nas pontas dos dedos das mãos e dos pés.

Um local de hemorragia anterior é geralmente fácil de o médico ver com uma lanterna. Para verem o local de uma hemorragia posterior, os médicos precisam usar um visualizador flexível. No entanto, um local de hemorragia posterior ativo produz muito sangue para que o médico veja qualquer coisa, mesmo com um visualizador.

Exames

Não são necessários exames de rotina de laboratório. Pessoas com sintomas de um distúrbio de sangramento e/ou sinais de significativa perda de sangue, e pessoas com hemorragia nasal grave ou recorrente, devem fazer exames de sangue. Pode ser feita uma tomografia computadorizada (TC) em caso de suspeita de um corpo estranho, um tumor ou sinusite.

Tratamento

Os médicos inicialmente tratam todas as hemorragias nasais como eles tratariam uma hemorragia nasal anterior. Às poucas pessoas que tiveram uma grande perda de sangue são administrados líquidos intravenosos (intravenosamente) e raramente transfusões de sangue. Qualquer distúrbio de sangramento conhecido ou identificado é tratado.

Hemorragia nasal anterior

Em geral, é possível controlar o sangramento de vasos sanguíneos na parte da frente do nariz em casa, apertando simultaneamente os dois lados do nariz, durante 10 minutos, enquanto a pessoa senta ereta. As pessoas não devem pressionar o osso da parte superior do nariz. É importante que o nariz seja apertado firmemente e não se solte nenhuma vez durante os 10 minutos. Outras técnicas domésticas não são tão eficazes, como as compressas de gelo sobre o nariz, lenços de papel nas narinas e colocar a cabeça em várias posições.

Se a técnica de apertar não parar a hemorragia, ela pode ser repetida uma vez por mais dez minutos. Se a hemorragia não parar após os 10 minutos, a pessoa deve consultar o médico. O médico usualmente coloca vários chumaços de algodão na narina sangrando. O algodão é saturado com um fármaco anestésico (como lidocaína) juntamente com um fármaco que faça os vasos sanguíneos do nariz se fecharem (como fenilefrina). Então o nariz é apertado por cerca de 10 minutos e então o algodão é removido. No caso de hemorragias menores, quase mais nada é feito. Alternativamente, os médicos às vezes colocam um tampão esponjoso especial (tampão nasal) no lado da hemorragia. A esponja incha para parar a hemorragia. A esponja é retirada 2 ou 4 dias depois.

Em casos de hemorragias mais graves ou recorrentes, por vezes, o médico sela (cauteriza) o local que sangra com uma substância química, nitrato de prata, ou eletrocauterização (cauterização através de uma corrente elétrica). Se esses métodos forem ineficientes, podem ser usadas várias sondas nasais com balões comerciais para comprimir os locais de hemorragia. Raramente é necessário que o médico tampone por completo a cavidade nasal de um lado com uma longa tira de gaze. O tamponamento nasal é geralmente retirado após 3 dias.

Hemorragia nasal posterior

Sangramento de vasos da parte posterior do nariz é muito difícil de controlar e pode ameaçar a vida. No caso desse tipo de hemorragia nasal, a técnica de apertar o nariz não para a hemorragia. Apertar simplesmente faz o sangue escorrer para a garganta, ao invés de para fora do nariz. Para uma epistaxe posterior, o médico pode colocar um balão de formato especial no nariz e enchê-lo para comprimir o local da hemorragia. No entanto, este e outros tipos de tamponamento nasal são muito desconfortáveis e interferem com a respiração. Os médicos geralmente dão sedativos para a pessoa por via venosa antes de inserirem este tipo de balão e tamponamento. Por isso, as pessoas que recebem esse tipo de tamponamento são internadas no hospital e recebem oxigênio e antibióticos para prevenir uma infecção dos seios paranasais ou do ouvido médio. O tampão permanece no lugar por 4 a 5 dias. Este procedimento causa desconforto, mas o desconforto pode ser aliviado com tratamento.

Se o balão não funcionar, os médicos precisam fechar diretamente o vaso que está sangrando. Os médicos normalmente fazem um procedimento cirúrgico no qual um endoscópio de fibra ótica é colocado através das paredes dos seios paranasais. O endoscópio permite que o médico alcance e feche (normalmente com uma pinça) a maior artéria que alimenta o vaso que está sangrando. Ocasionalmente, empregando técnicas radiográficas, o médico pode passar um pequeno cateter através dos vasos sanguíneos da pessoa, até o local da hemorragia e injetar um produto para bloquear o vaso que sangra (embolização).

Pontos-chave

  • A maioria das hemorragias nasais ocorre na parte frontal do nariz e são facilmente estancadas pinçando-se bem as narinas.

  • As pessoas devem tentar a técnica do pinçamento por 10 minutos para estancar a hemorragia nasal.

  • Se pinçar as narinas não parar a hemorragia, as pessoas devem procurar atendimento médico.

  • Durante a anamnese e o exame físico, os médicos perguntam às pessoas sobre distúrbios de sangramento e se usam fármacos que afetam a coagulação sanguínea, como varfarina, clopidogrel e aspirina e outros fármacos anti-inflamatórios não esteroides.

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