O histórico familiar e alguns fatores alimentares (dieta pobre em fibras e com alto teor de gordura) aumentam o risco de a pessoa desenvolver câncer colorretal.
Os sintomas característicos incluem hemorragia durante o ato de defecar, fadiga e fraqueza.
Exames preventivos são importantes para pessoas com mais de 50 anos.
A colonoscopia é frequentemente realizada para fazer o diagnóstico.
O câncer identificado precocemente tem maiores chances de cura.
Geralmente é realizada uma cirurgia para remover o câncer.
Quase todos os tipos de câncer do intestino grosso e do reto (colorretais) são adenocarcinomas, que se originam a partir do revestimento do intestino grosso (cólon) e do reto. O câncer colorretal geralmente tem início na forma de uma massa com formato de botão na superfície do revestimento intestinal ou retal, chamada pólipo. À medida que o câncer se desenvolve, ele avança sobre a parede intestinal ou retal. Os gânglios linfáticos mais próximos podem também ser invadidos. Uma vez que o sangue da parede intestinal e de grande parte do reto é transportado para o fígado, o câncer colorretal geralmente se dissemina (por metástase) para o fígado após ter se disseminado aos gânglios linfáticos próximos.
Nos países ocidentais, o câncer do intestino grosso e do reto são uma das causas mais frequentes de câncer e a segunda principal causa de morte por câncer. A incidência do câncer colorretal começa a aumentar drasticamente ao redor dos 40 a 50 anos de idade. Aproximadamente 147.950 casos de câncer colorretal ocorrem por ano nos Estados Unidos, com aproximadamente 53.200 mortes.
A incidência do câncer colorretal é um pouco maior em homens do que em mulheres. Aproximadamente 5% das pessoas com câncer de cólon ou do reto têm câncer em dois ou mais locais no cólon e no reto, que não parecem ser simplesmente disseminações do câncer de um local para outro.
Fatores de risco do câncer colorretal
Os indivíduos com um histórico familiar de câncer colorretal apresentam maior risco de desenvolver este tipo de câncer. Um histórico familiar de pólipos intestinais adenomatosos também aumenta o risco de desenvolver câncer colorretal.
Pessoas com colite ulcerativa ou doença de Crohn do cólon também têm maior risco. Este risco está relacionado à idade da pessoa quando a doença se desenvolveu, o total do intestino ou do reto afetado e do tempo que a pessoa tem a doença.
Pessoas com maior risco são as que tendem a consumir dietas ricas em gorduras, proteínas animais e carboidratos refinados e pobre em fibras. Maior exposição ao ar e à água contaminados, sobretudo com substâncias industriais que causam câncer (carcinogênicas), pode ser um fator.
Síndrome de Lynch (carcinoma colorretal hereditário não polipoide [CCHNP])
A síndrome de Lynch é originada por uma mutação genética hereditária que causa câncer colorretal em 70% a 80% das pessoas com esse tipo de mutação. Pessoas com a síndrome de Lynch costumam apresentar câncer colorretal antes dos 50 anos de idade. Elas também têm um risco maior de apresentar outros tipos de câncer, sobretudo câncer do endométrio e de ovário, além de câncer de estômago e câncer do intestino delgado, de via biliar, de rim e de ureter.
Síndrome de polipose associada ao MUTYH
A síndrome de polipose associada ao MUTYH é uma doença genética rara, que é uma causa pouco frequente de câncer colorretal. Ela é decorrente de mutações genéticas no gene MUTYH. Mais de 50% das pessoas que têm essa síndrome desenvolvem câncer colorretal a partir dos 60 anos de idade. Elas também têm um risco maior de desenvolver outros tipos de câncer como, por exemplo, outros tipos de câncer do trato digestivo e do osso, além de câncer de ovário, de bexiga, de tireoide e de pele.
Sintomas do câncer colorretal
O câncer colorretal desenvolve-se lentamente e permanece assintomático por muito tempo. Os sintomas dependem do tipo de câncer, bem como da sua localização e extensão.
Fadiga e fraqueza resultantes de uma hemorragia oculta (hemorragia invisível a olho nu) podem ser os únicos sintomas.
Um tumor no cólon esquerdo (descendente) pode causar obstrução em sua fase inicial, já que o cólon esquerdo tem um diâmetro menor e as fezes passam por ele em estado semissólido. A pessoa pode ser levada ao médico devido à sensação de cólicas, dores abdominais intensas e constipação intestinal.
Um tumor no cólon direito (ascendente) só causa obstrução em uma fase mais avançada do câncer, visto que o cólon ascendente tem um diâmetro maior e o conteúdo que corre através dele é líquido. Portanto, quando o tumor é finalmente descoberto, ele pode ser maior que o tumor no cólon esquerdo.
A maioria dos tipos de câncer do cólon causa hemorragia, geralmente, de forma lenta. As fezes podem ser encharcadas ou misturadas ao sangue, mas, normalmente, o sangue não pode ser visto. O sintoma inicial mais comum de câncer de reto é sangramento durante o ato de defecar. Sempre que ocorre sangramento retal, mesmo quando se sabe que a pessoa tem hemorroidas ou doença diverticular, o médico precisa considerar a possibilidade de câncer no diagnóstico. Dores e a sensação de não ter esvaziado completamente o conteúdo retal após a evacuação são outros sintomas de câncer de reto. A pessoa pode sentir dores ao sentar-se, mas, além disso, a pessoa não sente dor proveniente do próprio câncer a não ser que ele tenha se disseminado para os tecidos exteriores ao reto.
Diagnóstico do câncer colorretal
Colonoscopia
A pessoa com sintomas sugestivos de câncer de cólon ou um resultado positivo no exame preventivo precisa de um exame diagnóstico para confirmar se ela está ou não com câncer.
Os exames preventivos para o câncer de cólon são exames realizados para detectar a existência de câncer em pessoas que não têm sintomas de câncer, mas estão sob risco de tê-lo.
Exames de diagnóstico
Colonoscopia
Um exame de TC caso seja encontrado câncer
Exames genéticos para detectar a síndrome de Lynch
Pessoas que apresentem sangue nas fezes precisam de colonoscopia, assim como aquelas com anomalias identificadas durante exame de sigmoidoscopia ou estudo com imagens. Todas as massas ou anomalias devem ser completamente removidas durante a colonoscopia.
É possível que seja realizada uma radiografia com enema de bário para detectar tumores na porção inferior do intestino grosso. Contudo, a colonoscopia é o exame diagnóstico preferido, porque durante a colonoscopia o médico pode coletar amostras de tecido para ver se uma massa é ou não cancerosa.
Assim que um câncer for diagnosticado, os médicos costumam realizar uma TC abdominal, uma radiografia torácica e exames laboratoriais de rotina para tentar identificar de houve disseminação do câncer, detectar uma contagem baixa de glóbulos vermelhos (anemia) e avaliar o quadro clínico geral da pessoa.
Exames de sangue não são utilizados para diagnosticar o câncer colorretal, mas podem ajudar o médico a avaliar a eficácia do tratamento após a extração de tumores. Por exemplo, se os valores do marcador cancerígeno do antígeno carcinoembrionário (CEA) estiverem elevados antes da cirurgia de eliminação de um câncer diagnosticado, mas caírem após a cirurgia, o monitoramento da ocorrência de novo aumento no nível de CEA pode ajudar a detectar uma recorrência precoce do câncer. Outros dois identificadores de câncer, CA 19-9 e CA 125, são semelhantes ao CEA e, por vezes, elevam os seus valores quando há câncer colorretal.
O câncer de cólon que for removido durante uma cirurgia é agora rotineiramente examinado quanto à presença de mutações genéticas que causam a síndrome de Lynch. Pessoas com parentes que têm câncer de cólon, de ovário ou do endométrio em uma idade jovem ou que apresentam vários parentes com esses tipos de câncer devem ser avaliadas quanto à presença de síndrome de Lynch.
O diagnóstico da síndrome de polipose associada ao MUTYH é feito mediante exames genéticos.
Exames preventivos
Colonoscopia
Exames de fezes
Sigmoidoscopia
Colonografia por tomografia computadorizada (TC)
Exames de fezes quanto à presença de sangue e DNA de câncer
O diagnóstico precoce depende da realização de exames preventivos de rotina, que devem normalmente ser iniciados aos 45 anos de idade em pessoas com risco moderado de desenvolver câncer colorretal e continuar até os 75 anos de idade. No caso de adultos com 76 a 85 anos de idade, o médico leva em consideração o estado de saúde geral da pessoa e os resultados dos exames preventivos anteriores para decidir se a pessoa deve ou não continuar a realizar exames preventivos.
Algumas pessoas começam a realizar exames preventivos antes disso. Por exemplo, pessoas que têm um parente de primeiro grau (pais, irmãos ou filhos) que teve câncer colorretal antes dos 60 anos de idade devem começar a realizar exames preventivos a cada cinco anos a partir dos 40 anos de idade ou dez anos antes da idade em que aquele parente foi diagnosticado, o que for anterior. Por exemplo, se o pai de alguém foi diagnosticado com câncer colorretal aos 45 anos de idade, essa pessoa deve começar a realizar exames preventivos aos 35 anos de idade.
Os médicos costumam usar a colonoscopia, em que o intestino grosso é examinado, para fazer exames preventivos nas pessoas. O exame de colonoscopia deve ser refeito apenas a cada 10 anos. Durante a colonoscopia, as massas aparentemente cancerosas (malignas) são removidas utilizando-se instrumentos inseridos através do colonoscópio. As massas são enviadas ao laboratório para serem examinadas quando à presença de câncer. Outras massas maiores devem ser removidas durante uma cirurgia normal.
A presença de sangue nas fezes, mesmo sangue que não pode ser visto a olho nu (sangue oculto – see page Exame de sangue oculto nas fezes) pode ser um sinal de câncer. Geralmente, um exame de fezes deve ser feito anualmente. Para assegurar resultados precisos, a pessoa deve ingerir uma dieta rica em fibra e livre de carnes vermelhas nos três dias anteriores à coleta de fezes. Exames de fezes mais recentes (teste imuno-histoquímico fecal ou FIT, do inglês fecal immunochemical test), para detecção de sangue oculto geram resultados mais exatos que os exames de fezes mais antigos e não exigem nenhuma restrição dietética. Esses exames são realizados todo ano. Contudo, muitas doenças além do câncer podem causar a presença de sangue nas fezes e nem todos os tipos de câncer sangram o tempo todo.
Os exames de DNA em fezes são usados para examinar as fezes quanto à presença de material genético de câncer. Os exames genéticos em fezes costumam ser realizados em conjunto com uma pesquisa de sangue oculto nas fezes por técnica de imuno-histoquímica (exames FIT-DNA, por sua sigla em inglês) e são realizados a cada três anos. As pessoas que apresentam um resultado positivo no exame FIT-DNA devem realizar uma colonoscopia de acompanhamento no prazo de seis meses para reduzir o risco de não detectar um câncer de cólon avançado. O resultado da colonoscopia é normal para quase 10% das pessoas que apresentam um resultado positivo no exame FIT-DNA. Essas pessoas podem repetir o exame FIT-DNA fecal depois de um ano ou repetir a colonoscopia depois de três anos. Se os resultados forem negativos, então será considerado que a pessoa tem um risco moderado de desenvolver câncer de cólon e ela pode retornar ao cronograma normal de realização de exames preventivos.
A sigmoidoscopia (exame da parte inferior do intestino grosso com um tubo de visualização) é outro procedimento diagnóstico utilizado como exame preventivo. A sigmoidoscopia é um exame adequado para visualizar massas no cólon sigmoide ou no reto, mas ela não revela tumores além do cólon. É preciso realizar uma sigmoidoscopia a cada cinco anos, ou a cada dez anos se um exame de sangue oculto também for realizado.
A colonografia TC (colonoscopia virtual) gera imagens tridimensionais do cólon por uma técnica especial de TC. Nessa técnica, a pessoa ingere um agente de contraste e tem o cólon inflado com gás injetado através de um tubo inserido por via retal. A visualização das imagens tridimensionais em alta resolução simula, de certa forma, a aparência de endoscopia convencional, justificando o nome. A colonoscopia virtual pode ser uma opção para pessoas que não podem ou não querem realizar o procedimento convencional de colonoscopia, mas é menos precisa e altamente dependente de habilidade e experiência do radiologista. A colonoscopia virtual não necessita de sedação, mas ainda precisa de uma preparação completa do intestino, além da distensão do cólon com aplicação de gás, o que pode ser desconfortável. Ao contrário da colonoscopia convencional, amostras das lesões não podem ser removidas para biópsia durante o procedimento. Uma colonoscopia virtual pode mostrar se o câncer se disseminou para fora do cólon aos linfonodos ou fígado, mas não é adequada para detectar pequenos pólipos no cólon. Esse exame é realizado a cada cinco anos.
Pessoas com a síndrome de Lynch precisam de exames preventivos contínuos para verificar outros tipos de câncer. Esses exames preventivos incluem ultrassonografia dos órgãos femininos (transvaginal), exame das células retiradas da parede do útero (endométrio) por um dispositivo de sucção e exames de sangue e de urina.
Parentes próximos de pessoas com síndrome de Lynch que não tiverem realizado exames genéticos devem realizar uma colonoscopia a cada um a dois anos a partir dos 20 anos de idade e todos os anos a partir dos 40 anos de idade. Parentes próximos do sexo feminino devem ser examinadas todos os anos quanto à presença de câncer de endométrio e de ovário.
Além de realizar uma colonoscopia a cada um a dois anos (um procedimento denominado colonoscopia de vigilância), as pessoas com síndrome de polipose associada ao MUTYH também devem realizar exames preventivos quanto à presença de tumores do estômago e do duodeno, da tireoide, da bexiga, de ovário e de pele.
Prognóstico do câncer colorretal
O câncer de cólon tem mais probabilidade de cura se precocemente extraído, antes de se disseminar. Aqueles tipos de câncer que cresceram profundamente ou através da parede do cólon frequentemente já se disseminaram, e muitas vezes não conseguem ser detectados. A taxa de sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 90% quando o câncer afeta apenas o revestimento da parede intestinal, entre 70% e 80% quando o câncer atravessa a parede intestinal, entre 30% e 50% quando o câncer tiver se disseminado para os gânglios linfáticos no abdômen e inferior a 20% quando houver metástase para outros órgãos.
Tratamento do câncer colorretal
Cirurgia
Algumas vezes quimioterapia e radioterapia
Na maioria dos casos de câncer de cólon, o segmento canceroso do intestino é extraído cirurgicamente, juntamente com os gânglios linfáticos próximos, sendo depois suturadas as duas extremidades livres do intestino. Caso o câncer tenha penetrado a parede do intestino grosso e tenha se disseminado a um número muito limitado de gânglios linfáticos próximos, a quimioterapia pós-remoção cirúrgica de todo câncer visível pode aumentar o tempo de sobrevida, apesar de os efeitos desses tratamentos serem frequentemente modestos.
No caso de câncer de reto, o tipo de cirurgia depende da distância entre o câncer e o ânus e da profundidade com que o câncer penetrou a parede retal. A remoção total do reto e do ânus significa que a pessoa precisará de uma colostomia permanente. Uma colostomia é uma abertura criada cirurgicamente entre o intestino grosso e a parede abdominal. O conteúdo do intestino grosso é evacuado pela parede abdominal para uma bolsa de colostomia. Se o médico conseguir deixar uma parte do reto e o ânus ficar intacto, a colostomia possivelmente será temporária. Após esses tecidos terem tido tempo para cicatrizar (o que demora vários meses) outra cirurgia pode ser realizada para reunir o coto retal ao final do intestino grosso e a colostomia pode ser fechada.
Entendendo a colostomia
Em uma colostomia, o intestino grosso (cólon) é retirado. A extremidade saudável do intestino grosso, situada antes do bloqueio, é trazida à superfície da pele através de uma abertura criada cirurgicamente na parede abdominal. Ela é então costurada à pele da abertura. As fezes passam através do orifício e são depositadas em uma bolsa descartável. A colostomia permite que a parte restante do intestino grosso descanse enquanto a pessoa se recupera. Depois que a pessoa se recupera da cirurgia e o cólon cicatriza, as duas extremidades podem ser reconectadas para que as fezes consigam transitar normalmente pelo intestino. |
Quando o câncer retal penetrou a parede retal e já se disseminou a um número muito limitado de gânglios linfáticos próximos, a aplicação de quimioterapia e radioterapia ( see page Terapia de câncer combinada) após a extração cirúrgica de todo o câncer visível pode aumentar a sobrevida. A quimioterapia e a radioterapia são ocasionalmente aplicadas antes da cirurgia.
Quando o câncer já se disseminou aos gânglios linfáticos distantes do cólon ou do reto, até o revestimento da cavidade abdominal ou a outros órgãos, a cura do câncer não é possível apenas pela cirurgia. Entretanto, a cirurgia é realizada, ocasionalmente, para aliviar obstruções intestinais e aliviar os sintomas. Quimioterapia associada a um único medicamento ou a uma combinação de medicamentos é eficaz para reduzir o câncer e prolongar a vida por vários meses. O médico geralmente discute os cuidados terminais com a pessoa, a família e outros profissionais da área de saúde (consulte Opções de tratamento no fim da vida).
Estágios do câncer de cólon
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Caso o câncer se dissemine apenas para o fígado e haja até três tumores (metástases), ocasionalmente é possível optar pela remoção cirúrgica desses tumores. Alternativamente, o médico pode aplicar medicamentos quimioterápicos ou marcadores radioativos diretamente na artéria que fornece sangue ao fígado. Uma pequena bomba, cirurgicamente instalada sob a pele, ou uma bomba externa presa a um cinto permite à pessoa deslocar-se livremente durante o tratamento. Esse tratamento pode proporcionar mais vantagens do que a quimioterapia habitual, embora estudos mais completos sejam necessários. A ablação por radiofrequência, que utiliza uma corrente elétrica alternada (CA) de alta frequência para aquecer e destruir tecido, é uma terapia alternativa para pacientes selecionados que apresentam até três tumores hepáticos. Caso o câncer tenha se disseminado para além do fígado, esses tipos de abordagem não trazem vantagem alguma.
Se o câncer obstruir o cólon em uma pessoa que não consegue tolerar cirurgia devido à saúde debilitada, o médico pode tentar outros métodos para aliviar os sintomas. Uma modalidade de tratamento envolve a redução do tumor por meio de uma sonda que aplica uma corrente elétrica (eletrocauterização) ou, às vezes, com um laser. Alternativamente, o médico pode utilizar um tubo expansível de malha metálica (stent) para manter aberta a área obstruída. Todos estes tratamentos podem ser feitos por meio de colonoscópio. Embora alívios provisórios possam ser sentidos, esses tratamentos não aumentam a sobrevida.
Pós-operatório
Uma colonoscopia deve ser realizada no prazo de um ano após a cirurgia. Uma segunda colonoscopia deve ser realizada três anos depois disso, caso nenhum pólipo ou tumor seja encontrado. A colonoscopia deve ser realizada a cada cinco anos depois disso.
O médico também realiza um exame físico e exames de sangue como, por exemplo, um hemograma completo, exames de fígado e dosagem de antígeno carcinoembrionário periodicamente após a cirurgia. Exames de imagem como, por exemplo, TC ou RM também costumam ser realizados em intervalos regulares.
