Prontuários médicos eletrônicos (PME) e suporte à decisão clínica

O prontuário eletrônico de saúde (PES) catalisou a mudança para os médicos ao disponibilizar grandes quantidades de dados sobre o paciente e outras informações que podem ser utilizadas para corroborar a decisão clínica.

A legislação nos Estados Unidos gerou incentivos financeiros para adotar o prontuário eletrônico e, mais importante, para promover sua utilização. Embora a adoção do PES tenha sido robusta nos Estados Unidos, em última instância seu impacto sobre o tratamento dos pacientes não está claro e continuará evoluindo por muitos anos à medida que novos usos e problemas são descobertos.

A enorme quantidade de informações sobre o paciente disponíveis em um único local eletrônico, muitas vezes pesquisáveis digitalmente, em vez de em vários volumes de papel, pode auxiliar na tomada de decisão clínica, mesmo que o PES sirva como nada mais do que um depósito de informações e imagens que podem ser pesquisadas, revisadas e comparadas.

Os seguintes são alguns dos potenciais benefícios do PES:

• O prontuário eletrônico elimina os problemas de legibilidade dos registros escritos à mão (embora possam introduzir erros do software de reconhecimento de voz)

• O prontuário eletrônico possibilita que vários profissionais de saúde visualizem um registro simultaneamente.

• Alertas automáticos de interações medicamentosas e alergias, e detecção de erros de posologia podem reduzir os erros de medicação.

• Links clinicamente relevantes incorporados ao PES com relação a doenças, rastreamento, imunizações e tratamento apropriados podem encorajar o médico a acessar em tempo real as informações mais atuais sobre o problema do paciente.

• Ferramentas de pontuação clínica e calculadoras de probabilidade pré-teste vinculadas ou incorporadas ao prontuário eletrônico podem coletar informações do prontuário de um paciente específico para auxiliar o médico a tomar decisões de diagnóstico e tratamento, e permitir a intervenção mais precoce no curso da doença. A triagem em linguagem real dos dados inseridos pelo médico por algoritmos de inteligência artificial pode oferecer considerações diagnósticas.

• Parâmetros clínicos (p. ex., sinais vitais, resultados de exames) contidos no prontuário eletrônico podem ser utilizados para criar alertas que notificam o médico ou até que fazem solicitações predeterminadas ou conjuntos de solicitações, pacotes diagnósticos e terapêuticos ou rotas clínicas. Como exemplo, em um estudo recente, crianças e jovens de 10 a 17 anos de idade foram randomizados para fazer tratamento habitual ou tratamento reforçado pelo suporte às decisões clínicas (CDS; Clinical Decision Support) vinculado ao prontuário eletrônico durante consultas nas quais a pressão arterial foi aferida. A ferramenta CDS mostrou as pressões arteriais e os percentis, identificou novos diagnósticos de hipertensão e ofereceu conjuntos de solicitações de exames personalizados. Foi feito diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em 1,7% dos 31.579 pacientes em um período de 2 anos. Quando a CDS estava disponível, 17,1% dos pacientes hipertensos foram encaminhados para aconselhamento sobre perda ponderal e prática de exercícios; 9,4% fizeram outros exames relacionados com a hipertensão arterial. No entanto, com o tratamento habitual, apenas 3,9% dos pacientes hipertensos foram encaminhados para o aconselhamento e 4,2% passaram fizeram exames complementares. Os autores concluem que o suporte à decisão clínica vinculado ao prontuário eletrônico teve um efeito significativo e benéfico na identificação da hipertensão entre as crianças e os jovens (1).

• A disponibilização da CDS vinculada ao prontuário eletrônico no momento da solicitação dos exames complementares pode diminuir o uso de exames inadequados ou com baixo rendimento. Em um estudo recente, os médicos que, no momento da entrada da solicitação receberam os critérios de adequação aos exames de imagem do American College of Radiology (ACR) solicitaram menos exames de RM, TC, medicina nuclear, PET e ultrassonografia sem indicação adequada. Os médicos foram solicitados a selecionar uma indicação estruturada para o teste desejado. A indicação selecionada foi mapeada por uma ferramenta CDS disponível comercialmente (ACR Select) em relação aos critérios do ACR que caracterizavam o exame selecionado como: baixa utilidade ou geralmente não apropriado, utilidade marginal ou intermediária e bem indicado ou geralmente apropriado. Esse suporte da CDS reduziu a frequência de exames de baixa utilidade de 11% para 5,4% e aumentou a frequência dos exames de alta utilidade de 64,5% para 84%. Observou-se melhora entre os médicos assistentes, médicos residentes e profissionais de saúde avançados (enfermeiros e técnicos de enfermagem), mais pronunciada entre os médicos residentes (2).

Em geral, essas medidas visam reduzir a variação da prática clínica orientando os médicos sobre o que é considerado a melhor prática, conforme determinado por grupos de especialistas, associações profissionais, planos de saúde ou instituições de saúde. Como o prontuário eletrônico registra o momento em que essas indicações ou alertas são fornecidos aos médicos, pode-se avaliar sua adesão aos protocolos ou às diretrizes. Esses exemplos ilustram o potencial ainda a ser alcançado pelo prontuário eletrônico na CDS. O amadurecimento e o refinamento dos sistemas de prontuário eletrônico e prontuário eletrônico-CDS no futuro ampliará a tomada de decisão clínica tradicional.

Por outro lado, potenciais efeitos prejudiciais do prontuário eletrônico também foram observados:

• Aumento acentuado do tempo gasto pelo profissional na documentação (incluindo uma importante alteração na natureza da interação durante a consulta com o paciente)

• O aumento do volume de informações no prontuário dificulta identificar informações relevantes (p. ex., copiar o conteúdo das notas anteriores e colá-lo sem atualização nas notas da consulta atual, possivelmente por conveniência ou para justificar o nível de cobrança, leva a confusão e ceticismo quanto à precisão do restante das anotações)

• Menus rolantes para inserção de prescrições aumentam a probabilidade de erros de seleção