A maioria das pessoas que fumam quer parar de fumar e tentou fazer isso com pouco sucesso. As intervenções eficazes são a orientação da cessação e o tratamento farmacológico, como a vareniclina, a bupropiona ou algum produto de reposição da nicotina.
Os sintomas de abstinência de nicotina e os sensações intensas de fissura associadas à cessação do tabagismo fazem com que seja muito difícil parar de fumar. Aproximadamente 70% dos adultos que fumam nos Estados Unidos dizem que querem parar de fumar (1), mas apenas uma pequena porcentagem é bem-sucedida.
Referência
1. Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A: Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65(52):1457-1464, 2017. Publicado em 6 de janeiro de 2017. doi:10.15585/mmwr.mm6552a1
Abstinência de nicotina
Os sintomas de abstinência frequentemente são tão intensos que mesmo com o conhecimento dos riscos à saúde, muitas pessoas que fumam não conseguem manter uma tentativa de parar. A cessação do tabagismo pode causar sintomas intensos, como desejo forte por nicotina nos cigarros, ansiedade, humor deprimido, incapacidade de concentração, irritabilidade, inquietação, insônia, fome, cefaleia, distúrbios gastrointestinais e alterações do sono. Esses sintomas são mais intensos nos primeiros 3 dias (quando a maioria das pessoas que tentam parar de fumar recai) e diminuem na maioria das pessoas dentro de 2 a 4 semanas, mas alguns sintomas, como a vontade de fumar, podem persistir por meses ou até anos. Ganho de peso é comum; os ex-fumantes ganham, em média, 4 a 5 kg, e isso é outra razão de recaída. Podem ocorrer temporariamente tosse, cefaleia e constipação após a cessação do tabagismo.
Intervenções para a cessação do tabagismo
Tanto a orientação baseada em evidências como o tratamento medicamentoso são eficazes para o tratamento e a dependência do tabagismo; a combinação do aconselhamento com o tratamento farmacológico é mais eficaz do que qualquer intervenção isolada (1). Os medicamentos reduzem o desconforto de parar de fumar enquanto a pessoa aprende a "reprojetar" sua vida de modo a sustentar um estilo de vida livre de tabaco (2). Os mecanismos pelos quais os medicamentos de cessação do tabagismo atuam incluem fornecer uma fonte alternativa de nicotina sem as toxinas da fumaça do cigarro; tratar os sintomas de abstinência da nicotina; e reduzir os efeitos recompensadores da nicotina no caso de haver uma recaída e a pessoa voltar a fumar, ao bloquear ou dessensibilizar receptores nicotínicos.
O tabagismo é uma doença crônica. Assim, a abordagem ideal baseada em evidências para o tratamento de pessoas que fumam, sobretudo aquelas que não estão prontas para parar de fumar ou as que ainda não consideraram a possibilidade de parar de fumar, deve ser orientada pelos mesmos princípios que norteiam o tratamento de doenças crônicas, a saber:
Avaliação e monitoramento contínuo do estado de tabagismo
Utilização de diferentes intervenções baseadas em evidências (ou associações) para diferentes pacientes e com base nas experiências prévias e preferências em relação ao tratamento
Incentivar a abstinência temporária e a redução do consumo para os pacientes que não conseguem parar de fumar, reforçando que a abstinência é o objetivo final
Apesar da redução do consumo poder aumentar a motivação para cessação total (particularmente quando combinada a tratamento com reposição de nicotina), as pessoas que fumam devem ser lembradas que reduzir o número de cigarros pode não melhorar os resultados em relação à saúde, pois é comum inalarem mais fumaça (e assim mais toxinas) por cigarro, para manter a ingestão de nicotina quando reduzem o número de cigarros utilizados por dia.
Abordagens alternativas para a cessação de tabagismo, como acupuntura, lasers e fitoterápicos não foram estudadas adequadamente e não podem ter sua utilização de rotina recomendada. Uma revisão de 14 estudos sobre o uso da hipnose para parar de fumar concluiu que as taxas de cessação do tabagismo após a hipnoterapia eram comparáveis às taxas após outras intervenções comportamentais, como aconselhamento (3). Cinco dos estudos avaliaram a hipnoterapia como um adjuvante a outros tratamentos. Os resultados agrupados mostraram um benefício estatisticamente significativo para a hipnoterapia; no entanto, os achados foram limitados pelo risco de viés dos estudos, e são necessárias mais evidências de alta qualidade.
Orientação baseada em evidências
Os esforços de orientação seguem os 5 A’s:
Perguntar em cada consulta se o paciente utiliza tabaco e registrar a resposta.
Aconselhar todos os pacientes que usam tabaco a parar de fumar em uma linguagem clara, incisiva, personalizada e imparcial.
Avaliar a disposição do paciente a parar de fumar nos próximos 30 dias, destacando os benefícios da cessação para os pacientes que não pretendem parar de fumar nos próximos 30 dias.
Auxiliar os pacientes que desejam tentar parar de fumar com orientações breves e medicamentos para cessação do tabagismo.
Agendar o acompanhamento, de preferência após a primeira semana da data fixada para a interrupção do tabagismo e então mais tarde para prevenir recorrências.
Para pacientes dispostos a parar, os médicos devem trabalhar com o paciente de modo a deteriminar uma data para a cessação, de preferência em 2 semanas, e enfatizar que a abstinência total é melhor do que a redução. As experiências pregressas de cessação de tabagismo podem ser revisadas para identificar o que ajudou e o que não ajudou e os desencadeantes do tabagismo, ou desafios na cessação, devem receber planejamento prévio. Por exemplo, o uso de álcool está associado à recaída, assim, a restrição ou abstinência de álcool devem ser discutidas. Adicionalmente, a cessação é mais difícil quando outros fumam em casa; deve-se incentivar os cônjuges e outras pessoas fumantes na residência a fumar fora de casa ou parar completamente. Os médicos devem reforçar sua disponibilidade e assistência para apoiar a tentativa de parar de fumar.
Além do breve aconselhamento fornecido pelo médico, os programas de aconselhamento podem ajudar. Geralmente empregam-se terapias cognitivo- comportamentais, que são oferecidas por vários programas de saúde. As taxas de sucesso são mais elevadas com os programas de autoajuda. Em todos os estados americanos existem linhas telefônicas para ajudar a cessação do tabagismo que fornecem orientações de suporte (e algumas vezes tratamento com reposição de nicotina). Nos Estados Unidos, as pessoas podem ligar para 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) gratuitamente. O aconselhamento telefônico para parar de fumar parece ser pelo menos tão eficaz quanto o aconselhamento presencial. Os aplicativos para celular (apps) voltados à cessação do tabagismo também podem ser ferramentas úteis. O site smokefree.gov do Web National Cancer Institute fornece informações, um plano personalizado para parar de fumar, textos de apoio e aplicativos para ajudar a abandonar o tabagismo.
Medicamentos para cessação de tabagismo
Produtos de reposição de nicotina e medicamentos que atuam sobre os receptores nicotínicos são tratamentos eficazes e seguros para a dependência de nicotina.
Os produtos de reposição de nicotina são projetados para reduzir a abstinência ao tentar parar de fumar. Quatro terapias de reposição de nicotina (na forma de goma, pastilhas, adesivo transdérmico e spray nasal — ver tabela Medicamentos e produtos de reposição de nicotina para cessação do tabagismo) foram aprovadas para uso nos Estados Unidos. Previamente disponível para venda sob prescrição, o inalador de nicotina foi descontinuado nos Estados Unidos em 2023. O spray oral de nicotina está disponível em muitos países fora dos Estados Unidos, mas ainda não foi aprovado para venda nos Estados Unidos.
Medicamentos que agem sobre os receptores nicotínicos incluem a bupropiona SR e a vareniclina. O mecanismo de ação da bupropiona é aumentar a liberação cerebral de noradrenalina e dopamina. Vareniciclina atua no receptor de nicotina-acetilcolina (a subunidade alfa-4 beta-2), onde atua como agonista parcial, bloqueando os efeitos da nicotina. O efeito da vareniclina é atenuar os sintomas da abstinência de nicotina e diminuir os efeitos prazerosos do tabagismo se o paciente recair. A vareniclina é a monoterapia mais eficaz disponível para a cessação do tabagismo (4).
A vareniclina ou bupropiona pode ser utilizada em conjunto com produtos de reposição de nicotina. Além disso, combinações de diferentes produtos de reposição de nicotina são mais eficazes do que cada produto isoladamente e são comparáveis em termos de eficácia à vareniclina (5). Por exemplo, a combinação do adesivo de nicotina a um fármaco de ação mais curta de reposição de nicotina (p. ex., pastilha, goma, spray nasal) é mais eficaz do que a monoterapia. Quando utilizado em associação, o adesivo de nicotina ajuda a manter níveis contínuos, e o uso de chiclete, pastilha ou spray nasal possibilita ao paciente elevar rapidamente as concentrações de nicotina como uma resposta imediata ao desejo de fumar. Administrar a terapia de reposição de nicotina na dose de cerca de 1 mg nicotina por cigarro fumado por dia. Os pacientes que utilizam o adesivo de nicotina devem continuar a usá-lo mesmo que tenham uma recaída e fumem.
As pessoas poderiam temer se tornarem dependentes da nicotina após a utilização de produtos de nicotina para cessação do tabagismo, entretanto esta dependência raramente persiste. Uma questão importante é que o potencial de dependência de um fármaco está relacionado com a velocidade com que chega ao cérebro. Como nenhum dos produtos de reposição de nicotina fornece nicotina para o cérebro em qualquer velocidade próxima à do tabagismo fornece (8 a 10 segundos), os produtos de reposição são bem menos viciantes. O medicamento de escolha é orientado pela familiaridade do médico com o medicamento, preferência do fumante e experiência prévia (positiva ou negativa), e contraindicações.
Apesar da eficácia comprovada, os medicamentos para cessação do tabagismo são utilizadas por < de 25% das pessoas que tentam parar. As razões para as pessoas não utilizarem medicamentos para cessação do tabagismo como uma tentativa de parar de fumar são a baixa cobertura dos planos de saúde, as preocupações com os efeitos adversos, a segurança de fumar e utilizar simultaneamente reposição de nicotina, e o desânimo do paciente por causa das tentativas malsucedidas anteriores de parar de fumar.
Os tratamentos ainda em investigação para cessação de tabagismo incluem os medicamentos cistina, bromocriptina e topiramato. Estudou-se a terapia com vacina e descobriu-se que é ineficaz.
Segurança dos medicamentos
As contraindicações à bupropiona incluem antecedente de convulsões, distúrbios alimentares e uso de inibidores de monoamina oxidase (IMAO) nas últimas 2 semanas.
Relatórios pós-comercialização de eventos adversos neuropsiquiátricos graves ou clinicamente significativos ao tomar bupropiona de liberação prolongada ou vareniclina informaram alterações do comportamento, hostilidade, agitação, humor deprimido, pensamentos suicidas, tentativa de suicídio e suicídio consumado. Os médicos devem observar nos pacientes que tentam parar de fumar e que tomam vareniclina ou bupropiona a ocorrência desses sintomas e orientá-los a interromper a administração da vareniclina ou da bupropiona e entrar em contato com um médico imediatamente se apresentarem esses eventos adversos. Se o tratamento for interrompido devido a sintomas neuropsiquiátricos, deve-se monitorar os pacientes até o desaparecimento desses sintomas. A maioria dos especialistas recomenda vareniclina para maioria das pessoas que fumam porque o risco do tabagismo ultrapassa substancialmente qualquer risco da utilização do medicamento. Entretanto, seria razoável evitar a vareniclina nas pessoas com risco de suicídio vigente.
Alguns pacientes que tomam vareniclina referem aumento dos efeitos do álcool. Instruir os pacientes a reduzir a quantidade de álcool que consomem até saberem se a vareniclina exerce alguma influência.
A reposição de nicotina deve ser utilizada com cautela em fumantes com certos riscos cardiovasculares (aqueles com 2 semanas após infarto do miocárdio, com arritmias graves ou angina grave), embora a maior parte dos dados sugira que esta utilização é segura. A goma de mascar de nicotina é contraindicado para fumantes com síndrome de articulação temporomandibular e os adesivos de nicotina são contraindicados para fumantes com sensibilização tópica grave.
Por causa da preocupação com a segurança, a inadequação dos dados sobre a eficácia, ou ambas, não se recomendam rotineiramente os medicamentos para cessação nos seguintes casos:
Grávidas
Fumarocasionalmente ou fumar apenas alguns cigarros por dia
Adolescentes (< idade 18)
Uso de tabaco sem fumaça
Cigarros eletrônicos e cessação do tabagismo
Cigarros eletrônicos são outra forma de fornecimento de nicotina, e acredita-se que alguns dispositivos forneçam nicotina para o cérebro tão rapidamente quanto os cigarros convencionais.
Alguns médicos sugerem que os cigarros eletrônicos sejam considerados para uso na cessação do tabagismo como outro tipo de produto de reposição de nicotina. A National Academies of Sciences, contudo, concluiu que não há evidências suficientes sobre a eficácia dos cigarros eletrônicos como dispositivos de cessação do tabagismo (6). Uma preocupação adicional é que, como a nicotina inalada de alguns dispositivos de cigarro eletrônico é fornecida paro o cérebro tão rapidamente quanto a nicotina dos cigarros convencionais, os pacientes podem manter uma dependência semelhante com os cigarros eletrônicos, embora com exposição menos prejudicial do que a dos cigarros convencionais. O uso duplo (uso continuado de cigarros convencionais e cigarros eletrônicos) também é comum e os benefícios para a saúde dos cigarros eletrônicos no contexto do uso duplo não estão comprovados. Em comparação, as terapias de reposição de nicotina aprovadas pela FDA (U.S. Food and Drug Administration) demonstraram eficácia para ajudar as pessoas a conseguir parar com vários benefícios adicionais:
Efeitos colaterais pequenos e leves
Baixa probabilidade de induzir dependência
Nenhum potencial de uso indevido entre os jovens ou evidências de que os jovens passarão para o uso de produtos de tabaco convencional
Se as abordagens baseadas em evidências recentes não tiverem sido bem-sucedidas e os pacientes quiserem experimentar cigarros eletrônicos, os médicos devem apoiar e incentivar os seus esforços visando mudar completamente dos cigarros convencionais para os eletrônicos.
Cessação em crianças
A abordagem de aconselhamento das crianças é semelhante à dos adultos; mas não se recomendam medicamentos para cessação do tabagismo para fumantes com menos de 18 anos. (Ver também Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention.)
Deve-se examinar nas crianças o uso de tabaco a partir dos 10 anos de idade. Os pais devem ser orientados a manter ambientes domésticos livres de fumo e comunicar aos filhos suas expectativas de que largarão o tabagismo. Deve-e evitar filmes e videogames juvenis que exibam tabagismo.
Para crianças que fumam, as terapias cognitivo-comportamentais que envolvam conscientização sobre uso de tabaco, fornecimento de motivações para abandono do fumo, preparo para cessação do tabagismo e fornecimento de estratégias para manutenção da abstinência após a cessação são eficazes no tratamento de dependência de nicotina.
Parar de utilizar os produtos de tabaco não relacionados com cigarros
O aconselhamento para cessação do tabagismo sem fumaça demonstrou ser eficaz. Entretanto os medicamentos não tiveram eficácia comprovada entre usuários de tabaco sem fumar.
A eficácia dos tratamentos para parar de fumar cachimbo e charuto não está bem documentada. Além disso, a cessação do tabagismo pode ser afetada pelo fato de a pessoa inalar a fumaça do cigarro e também se ela faz uso simultâneo de outros produtos de tabaco (uso duplo ou múltiplo).
Referências sobre intervenções
1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 325(3):265-279, 2021. doi:10.1001/jama.2020.25019
2. Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019. Publicado em 5 de junho de 2019. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4
3. Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019. Publicado em 14 de junho de 2019. doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3
4. Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022. doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672
5. Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016. doi:10.1001/jama.2015.19284
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.
Prognóstico para a cessação do tabagismo
Nos Estados Unidos, a maioria dos adultos que fuma tenta todo ano parar, mas sem usar medicação para auxiliar nem fazer aconselhamento, e apresenta recaídas em dias, semanas ou meses. Muitos passam por um ciclo de vários períodos de recaída e remissão. O sucesso a longo prazo da cessação do tabagismo sem assistência é de aproximadamente 5% (1). Em contraposição, taxas de sucesso mais elevadas em 1 ano são alcançadas com aconselhamento e medicamentos para cessação do tabagismo baseados em evidências.
Entre adolescentes que fumam, a maioria acredita que não continuará a fumar em 5 anos, e 60% relatam ter tentado parar de fumar no ano anterior (2). Entretanto, depois de 5 anos, a maioria dos estudantes do ensino médio que fuma diariamente continua fumando.
Referências sobre prognóstico
1. Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022. doi:10.1093/ntr/ntac115
2. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022. Publicado em 11 de março de 2022. doi:10.15585/mmwr.ss7105a1
Pontos-chave
A maioria das pessoas que fumam quer parar e a maioria faz uma tentativa a cada ano, mas poucas permanecem livres do fumo após 1 ano.
Os métodos de cessação do tabagismo baseados em evidências aumentam o índice de sucesso em 1 ano.
Métodos de aconselhamento baseados em evidências, como orientação médica e encaminhamento a programas de suporte.
Recomenda-se o tratamento farmacológico (p. ex., vareniclina, combinações de produtos de substituição da nicotina) para todos os pacientes interessados em parar de furmar, a menos que haja contraindicação (p. ex., gestação, idade < 18 anos, fumante ocasional, usuário de tabaco sem fumaça).
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: fatos informativos, infográficos e outros recursos para professores, conselheiros, pais e outros envolvidos em práticas anti-tabagismo, instruções para jovens
Smokefree.gov: recurso do National Cancer Institute (NCI) para ajudar a reduzir as taxas de tabagismo nos Estados Unidos, particularmente entre certas populações, fornecendo informações sobre cessação do tabagismo, um plano personalizado para parar de fumar e suporte baseado na literatura científica
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: A 2018 review of the evidence of the health effects related to the use of electronic nicotine delivery systems
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: programa de treinamento sobre cessação do tabagismo para profissionais da saúde, estudantes e profissionais de saúde para auxiliar os pacientes a parar de fumar
World Health Organization: WHO launches Quit Tobacco App: informações sobre o aplicativo "Quit Tobacco" da OMS, que tem como alvo todas as formas de tabaco, ajuda os usuários a identificar os gatilhos, definir seus alvos, controlar a fissura e manter o foco a fim de parar de fumar
