Intoxicação e abstinência de álcool

A tolerância ao álcool se desenvolve rapidamente; quantidades semelhantes ocasionam menos intoxicação. A tolerância é causada por mudanças adaptativas nas células do sistema nervoso central (tolerância celular ou farmacodinâmica) e por indução de enzimas metabólicas. As pessoas que ficam tolerantes podem atingir concentração de álcool no sangue incrivelmente alta. Entretanto, a tolerância ao álcool é incompleta e intoxicação e comprometimentos consideráveis ocorrem com quantidade grande o suficiente. Mas mesmo as pessoas que desenvolveram tolerância podem morrer de depressão respiratória secundária à superdosagem de álcool.

Pessoas tolerantes ao álcool são suscetíveis à cetoacidose alcoólica, especialmente durante bebedeiras. Pessoas tolerantes ao álcool têm tolerância cruzada a vários outros depressores do sistema nervoso central (p. ex., barbitúricos, sedativos não barbitúricos, benzodiazepinas).

A dependência física que acompanha a tolerância é profunda, e a abstinência do álcool tem efeitos adversos potencialmente fatais.

O consumo pesado e crônico de álcool resulta, normalmente, em doenças hepáticas (p. ex., esteatose hepática, hepatite alcoólica, cirrose); a quantidade e a duração necessárias variam (ver Doença hepática alcoólica). Pacientes com doença grave do fígado frequentemente têm coagulopatia provocada pela diminuição da síntese hepática de fatores de coagulação, aumentando o risco de sangramento significativo decorrente de trauma (p. ex., quedas ou acidentes com veículos) e de sangramento gastrointestinal (p. ex., em consequência de gastrite, varizes esofágicas secundárias à hipertensão portal); abusadores de álcool apresentam risco em particular de sangramento gastrointestinal.

O consumo crônico pesado também provoca comumente o seguinte:

• Gastrite

• Pancreatite

• Cardiomiopatia, quase sempre acompanhada por arritmias e hipertensão

• Neuropatia periférica

• Danos cerebrais, incluindo encefalopatia de Wernicke, psicose de Korsakoff, doença de Marchiafava-Bignami e demência relacionada a álcool

• Alguns cânceres (p. ex., de fígado, de cabeça e pescoço, esofágico), especialmente quando a bebida é combinada com tabagismo

Os efeitos indiretos a longo prazo incluem desnutrição, principalmente, deficiência de vitaminas.

Por outro lado, níveis baixos a moderados de consumo de álcool (≤ 1 a 2 doses/dia) pode reduzir o risco de morte por doenças cardiovasculares (1). São sugeridas numerosas explicações, compreendendo elevação dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein) e um efeito antitrombótico direto. Contudo, o álcool não deve ser recomendado com esse propósito, sobretudo quando existem diversas abordagens mais seguras para reduzir o risco cardiovascular.

Crianças jovens que bebem álcool apresentam risco significativo de hipoglicemia, pois o álcool compromete a gliconeogênese e o estoque menor de glicogênio delas é rapidamente esgotado. Mulheres podem ser mais sensíveis do que homens, mesmo em uma base por peso, pois seu metabolismo gástrico (primeira passagem) do álcool é menor por causa da menor atividade da álcool desidrogenase na mucosa gástrica. Beber durante a gestação pode resultar em transtorno do espectro alcoólico fetal.

1. 1. Piano MR: Alcohol's effects of the cardiovascular system. Alcohol Res 38(2):219–241, 2017.

Os sintomas progridem proporcionalmente à concentração de álcool no sangue. Os níveis reais necessários para causar determinados sintomas variam de acordo com a tolerância, mas em usuários típicos ocorrem os seguintes:

• 20 a 50 mg/dL (4,3 a 10,9 mmol/L): tranquilidade, sedação leve e alguma diminuição na coordenação motora fina

• 50 a 100 mg/dL (10,9 a 21,7 mmol/L): julgamento comprometido e diminuição adicional na coordenação

• 100 a 150 mg/dL (21,7 a 32,6 mmol/L): marcha instável, nistagmo, fala pastosa, perda da inibição comportamental e comprometimento da memória

• 150 a 300 mg/dL (32,6 a 65,1 mmol/L): delirium e letargia (provavelmente)

Êmese é comum com intoxicação moderada a grave; como a êmese geralmente ocorre com obnubilação, a aspiração é risco significativo.

Nos estados norte-americanos, a definição legal de intoxicação é CAS ≥ 0,08% [≥ 80 mg/dL, (17,4 mmol/L)]; 0,08% é mais comumente utilizado.

Em pessoas não acostumadas com o álcool, CAS de 300 a 400 mg/dL (65,1 a 86,8 mmol/L) frequentemente provoca perda de consciência, e CAS ≥ 400 mg/dL (86,8 mmol/L) pode ser fatal. Morte súbita decorrente de depressão respiratória ou arritmias pode acontecer, especialmente quando grandes quantidades são ingeridas rápido. Outros efeitos frequentes incluem hipotensão e hipoglicemia.

O efeito de uma CAS em particular varia amplamente; alguns etilistas crônicos parecem não serem afetados e parecem funcionar normalmente com CAS na faixa de 300 a 400 mg/dL (65,1 a 86,8 mmol/L), enquanto não etilistas e etilistas sociais apresentam-se comprometidos em CAS que não têm consequências em etilistas crônicos.

Os estigmas do uso crônico incluem aranhas vasculares e, em homens, sinais de hipogonadismo e feminilização (p. ex., pele lisa, ausência do padrão de calvície masculina, ginecomastia, atrofia testicular). Desnutrição pode acarretar glândulas parótidas aumentadas.

Continuum de sinais e sintomas de hiperatividade do sistema nervoso central (incluindo autônomos) pode acompanhar a interrupção do consumo de álcool.

Síndrome de abstinência alcoólica leve compreende tremores, fraqueza, cefaleia, sudorese, hiper-reflexia e sintomas gastrointestinais. Pode haver taquicardia e a pressão arterial pode estar ligeiramente elevada. Os sintomas começam geralmente em cerca de 6 horas após a interrupção do consumo. Alguns pacientes apresentam convulsões tônico-clônicas generalizadas (chamadas convulsões alcoólicas, ou epilepsia alcoólica), mas normalmente não > 2 em curta sucessão. Em geral, as convulsões ocorrem 6 a 48 horas após a cessação do uso de álcool.

A alucinose alcoólica (alucinações sem outro comprometimento da consciência) segue a interrupção abrupta do uso excessivo e prolongado de álcool, com frequência, em 12 a 24 horas. As alucinações são normalmente visuais. Os sintomas podem também incluir ilusões e alucinações que muitas vezes são acusadoras e ameaçadoras; os pacientes estão, geralmente, apreensivos e podem estar aterrorizados por alucinações e sonhos assustadores e vívidos.

A alucinose alcoólica pode assemelhar-se à esquizofrenia, mas o pensamento costuma não ficar desordenado e a história não é típica de esquizofrenia. Os sintomas não lembram os do estado delirante da síndrome cerebral orgânica aguda tanto quanto os do delirium tremens (DT) ou outras reações patológicas associadas à abstinência. A consciência permanece clara e os sinais de instabilidade autônoma que ocorrem no DT estão geralmente ausentes. Quando há alucinose, quase sempre, precede o DT e é transitória.

O delirium tremens costuma começar 48 a 72 horas após a abstinência de álcool; ataques de ansiedade, confusão crescente, sono prejudicado (com sonhos assustadores ou ilusões noturnas), sudorese acentuada e depressão grave podem ocorrer. Alucinações repentinas que suscitam inquietação, medo e mesmo terror são comuns. O retorno a uma atividade habitual é típico do estado delirante, confuso e desorientado inicial; p. ex., o paciente imagina frequentemente que voltou ao trabalho e tenta realizar alguma atividade relacionada.

A instabilidade autônoma, evidenciada por diaforese e elevação da frequência cardíaca e da temperatura, acompanha o delirium e progride com ele. Delirium leve é acompanhado, muitas vezes, por diaforese acentuada, frequência cardíaca de 100 a 120 bpm e temperatura de 37,2 a 37,8° C. Delírio acentuado, com desorientação grosseira e comprometimento cognitivo, se associa a inquietação significativa, pulso > 120 bpm e temperatura > 37,8° C; o risco de morte é alto.

No delirium tremens, os pacientes são sugestionáveis a muitos estímulos sensoriais, em particular a objetos observados na penumbra. Distúrbios vestibulares podem fazer com que acredite que o chão está se movendo, que as paredes estão caindo ou que o quarto está girando. À medida que o delirium progride, desenvolve-se tremor de repouso nas mãos, que se estende algumas vezes à cabeça e ao tronco. A ataxia é acentuada; deve-se ter cuidado para evitar autolesões. Os sintomas variam entre os pacientes, mas são geralmente os mesmos para um paciente em particular a cada recorrência.

O tratamento da intoxicação alcoólica pode incluir o seguinte:

• Proteção das vias respiratórias

• Algumas vezes, líquidos IV com tiamina, magnésio e vitaminas

A primeira prioridade é assegurar uma via respiratória adequada; entubação endotraqueal e ventilação mecânica são necessárias para apneia ou respirações inadequadas. Hidratação IV é necessária para hipotensão ou evidência de depleção de volume, mas não aumenta significativamente a depuração de etanol. Quando líquidos IV são utilizados, uma dose única de tiamina 100 mg IV é administrada para tratar ou prevenir a encefalopatia de Wernicke. Muitos médicos também adicionam polivitamínicos e magnésio aos líquidos IV.

A evolução de pacientes agudamente intoxicados depende da resposta clínica, não de uma CAS específica.

Pacientes com abstinência de álcool grave ou delirium tremens devem ser tratados em unidade de terapia intensiva até que esses sintomas diminuam. O tratamento pode incluir

• Tiamina IV para prevenir a encefalopatia de Wernicke

• Benzodiazepinas ou fenobarbital para tratar agitação e/ou convulsões

Administra-se tiamina, 100 mg, IV, para prevenir a encefalopatia de Wernicke.

Pessoas tolerantes ao álcool têm tolerância cruzada com alguns drogas comumente utilizados para tratar a abstinência (p. ex., benzodiazepinas).

Benzodiazepinas são a base do tratamento. A dosagem e a via dependem do grau de agitação, dos sinais vitais e do estado mental. O diazepam, administrado 5 a 10 mg IV ou por via oral a cada hora até que ocorra sedação, é intervenção inicial comum; lorazepam 1 a 2 mg IV ou por via oral é alternativa. Clordiazepóxido 50 a 100 mg por via oral a cada 4 a 6 horas, depois retirado, é alternativa mais antiga aceitável para casos menos graves de abstinência.

Pode-se utilizar fenobarbital 10 mg/kg (peso corporal ideal) IV como uma alternativa, ou em conjunto com benzodiazepinas se benzodiazepinas sozinhos forem ineficazes, mas a depressão respiratória for um risco com o uso concomitante. Também pode-se utilizar carbamazepina, gabapentina ou ácido valproico (na ausência de doença hepática ou gestação) como um adjuvante às benzodiazepinas ou quando estas são contraindicados (1).

Fenotiazinas e haloperidol não são recomendados inicialmente, pois podem diminuir o limiar convulsivo. Para pacientes com distúrbio hepático significativo, benzodiazepina de curta ação (lorazepam) ou metabolizado por glicuronidação (oxazepam) é preferido. (NOTA: benzodiazepinas podem causar intoxicação, dependência física e abstinência em pacientes com transtorno por uso de álcool; dessa forma, não devem ser mantidos após o período de desintoxicação. Carbamazepina 200 mg por via oral 4 vezes ao dia pode ser utilizada como alternativa e depois retirada.) Para hiperatividade adrenérgica grave ou para reduzir a necessidade de benzodiazepinas, tratamento a curto prazo (12 a 48 horas) com betabloqueadores titulados (p. ex., metoprolol 25 a 50 mg por via oral ou 5 mg IV a cada 4 a 6 horas) e pode-se utilizar clonidina 0,1 a 0,2 mg IV a cada 2 a 4 horas, mas apenas como um adjuvante e somente se for absolutamente necessário.

Uma convulsão, se breve e isolada, não precisa de tratamento específico; entretanto, alguns médicos administram rotineiramente uma dose única de lorazepam 1 a 2 mg IV como profilaxia para outra convulsão. Convulsões repetidas ou mais duradouras (isto é, > 2 ou 3 minutos) devem ser tratadas e costumam responder a lorazepam 1 a 3 mg IV. O uso rotineiro de fenitoína é desnecessário e é pouco provável que seja eficaz. O tratamento ambulatorial com fenitoína raramente é indicado para pacientes com convulsões por abstinência de álcool simples quando nenhuma outra fonte de atividade convulsiva tenha sido identificada, pois as convulsões ocorrem apenas sob o estresse da abstinência do álcool e os pacientes que estiverem parando o uso ou bebendo pesadamente podem não tomar o anticonvulsivante.

O delirium tremens pode ser fatal e, portanto, precisa ser tratado prontamente com doses altas de benzodiazepinas IV de preferência em uma unidade de terapia intensiva. A dosagem é maior e mais frequente do que na abstinência leve. Doses muito altas de benzodiazepinas podem ser necessárias e não existe uma dose máxima ou um regime de tratamento específico. Diazepam 5 a 10 mg IV ou lorazepam 1 a 2 mg IV são administrados a cada 10 minutos conforme necessário para controlar o delirium; alguns pacientes precisam de várias centenas de miligramas ao longo das primeiras horas. Em pacientes com sintomas graves, evidências sugerem que os esquemas de dosagem de diazepam a partir de 10 mg IV com duplicação da dose a cada 10 a 15 minutos até que o paciente esteja sedado são eficazes. Pacientes refratários a doses altas de benzodiazepinas podem responder a 120 a 240 mg IV de fenobarbital a cada 20 minutos conforme necessário; contudo, se o fenobarbital é utilizado depois das benzodiazepinas, a depressão respiratória pode ser significativa. Como alternativa, pode-se utilizar fenobarbital como o primeiro agente.

DT grave resistente aos fármacos pode ser tratado com infusão contínua de lorazepam, diazepam, midazolam, propofol ou dexmedetomidina, geralmente com ventilação mecânica concomitante. Deve-se evitar as contenções físicas, se possível, para minimizar agitação adicional, mas não se deve permitir que os pacientes fujam, removam acessos IV ou, do contrário, coloquem a si mesmos em perigo. O volume intravascular deve ser mantido com líquidos IV e tiamina, devem ser dadas prontamente. Temperatura apreciavelmente elevada com DT é sinal de prognóstico reservado.

1. 1. American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. Accessed October 3, 2022.