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Cessação do tabagismo

Por

Judith J. Prochaska

, PhD, MPH, Department of Medicine, Stanford University

Última modificação do conteúdo ago 2018
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A maioria dos fumantes quer parar de fumar e tentou fazer isso com pouco sucesso. As intervenções eficazes são a orientação da cessação e o tratamento medicamentoso, como a vareniclina, a bupropiona ou algum produto de reposição da nicotina.

Mais de 70% dos fumantes nos EUA afirmam que querer para de fumar e já tentaram pelo menos uma vez. Sintomas da abstinência de nicotina podem ser uma barreira significativa para a cessação do tabagismo.

(Ver também Tabaco.)

Abstinência de nicotina

Os sintomas da abstinência costumam ser tão poderosos que, mesmo conhecendo os riscos para a saúde, muitos fumantes não conseguem parar de fumar. A cessação do tabagismo pode causar sintomas intensos, como desejo forte por nicotina nos cigarros, ansiedade, humor deprimido, incapacidade de concentração, irritabilidade, inquietação, insônia, fome, cefaleia, distúrbios GI e alterações do sono. Esses sintomas são piores nos primeiros 3 dias (quando a maioria dos fumantes que tenta parar, recai) e costumam diminuir em 2 a 4 semanas na maioria dos fumantes, mas alguns sintomas podem persistir por meses. Ganho de peso é comum; os ex-fumantes ganham, em média, 4 a 5 kg, e isso é outra razão de recaída. Podem ocorrer temporariamente tosse, cefaleia e constipação após a cessação do tabagismo.

Prognóstico

Cerca de 20 milhões de fumantes nos EUA tentam parar a cada ano (quase metade de todos os fumantes), geralmente abruptamente (cessação repentina e completa) ou utilizando outra abordagem não baseada em evidências, o que resulta em recaída em alguns dias, semanas ou meses. Muitos passam por um ciclo de vários períodos de recaída e remissão. O sucesso em longo prazo da cessação do tabagismo sem assistência é cerca de 5% a 7%. Por outro lado, as taxas de sucesso em 1 ano são de 20 a 30% entre fumantes que utilizam orientação para cessação e fármacos recomendados.

Entre os fumantes com < 18 anos de idade, a maioria acredita que não continuará a fumar em 5 anos e 40 a 50% relatam ter tentado parar de fumar no ano anterior. Entretanto, os estudos longitudinais mostram que, em geral, 73% dos fumantes diários no colegial permanecem como tais 5 a 6 anos depois.

Intervenções

Tanto a orientação baseada em evidências como o tratamento medicamentoso são eficazes para o tratamento e a dependência do tabagismo; a combinação do aconselhamento com o tratamento farmacológico é mais eficaz do que qualquer intervenção isolada. (Ver também informações sobre cessação do tabagismo da US Preventive Services Task Force [Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions].)

O tabagismo tem muitas características das doenças crônicas. Assim, a abordagem ideal baseada em evidências para o tratamento de fumantes, sobretudo aqueles que não estão prontos para parar de fumar ou os que ainda não consideraram a possibilidade de parar de fumar, deve ser orientada pelos mesmos princípios que norteiam o tratamento de doenças crônicas, a saber

  • Avaliação e monitoramento contínuo do estado de tabagismo

  • Utilização de diferentes intervenções baseadas em evidências (ou associações) para diferentes pacientes e com base nas experiências prévias e preferências em relação ao tratamento

  • Incentivar a abstinência temporária e a redução do consumo para os pacientes que não conseguem parar de fumar, reforçando que a abstinência é o objetivo final

Apesar da redução do consumo poder aumentar a motivação para cessação total (particularmente quando combinada a tratamento com reposição de nicotina), os fumantes devem ser lembrados que reduzir o número de cigarros pode não melhorar os resultados em relação à saúde, pois fumantes inalam mais fumaça (e assim mais toxinas) por cigarro, para manter a ingestão de nicotina quando reduzem o número de cigarros utilizados por dia.

Abordagens alternativas para a cessação de tabagismo, como hipnose, acupuntura, lasers e fitoterápicos não foram estudadas adequadamente e não podem ter sua utilização de rotina recomendada.

Orientação baseada em evidências

Os esforços de orientação iniciam-se com 5 A:

  • Perguntar em cada consulta se o paciente usa tabaco e registrar a resposta.

  • Aconselhar todos os fumantes a parar de fumar em uma linguagem clara, forte, personalizada e imparcial.

  • Avaliar a disposição do fumante de parar nos próximos 30 dias, destacando os benefícios da cessação para os fumantes que não pretendem parar de fumar nos próximos 30 dias.

  • Auxiliar os que desejam tentar parar de fumar com orientações breves e tratamento medicamentoso.

  • Agendar o acompanhamento, de preferência após a primeira semana da data fixada para a interrupção do tabagismo e então mais tarde para prevenir recorrências.

Para os fumantes dispostos a parar, os médicos devem trabalhar com o paciente de modo a deteriminar uma data para a cessação, de preferência em 2 semanas, e enfatizar que a abstinência total é melhor do que a redução. As experiências pregressas de cessação de tabagismo podem ser revisadas para identificar o que ajudou e o que não ajudou e os desencadeantes do tabagismo, ou desafios na cessação, devem receber planejamento prévio. Por exemplo, o uso de álcool está associado à recaída, assim, a restrição ou abstinência de álcool devem ser discutidas. Adicionalmente, a cessação é mais difícil quando outros fumam em casa; deve-se incentivar os cônjuges e outras pessoas fumantes na residência a fumar fora de casa ou parar completamente. Os médicos devem reforçar sua disponibilidade e assistência para apoiar a tentativa de parar de fumar.

Além do aconselhamento breve fornecido pelo médico do fumante, programas de aconselhamento podem ajudar. Geralmente empregam-se terapias cognitivo- comportamentais, que são oferecidas por vários programas de saúde. As taxas de sucesso são mais elevadas com os programas de autoajuda. Em todos os estados americanos existem linhas telefônicas para ajudar a cessação de tabagismo que fornecem orientações de suporte (e algumas vezes tratamento com reposição de nicotina) para fumantes que tentam parar. Nos EUA, as pessoas podem ligar para 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) gratuitamente. O aconselhamento telefônico para parar de fumar parece ser pelo menos tão eficaz quanto o aconselhamento presencial. O site web smokefree.gov do Web National Cancer Institute fornece informações, um plano personalizado para parar de fumar e literatura de suporte.

Fármacos para cessação de tabagismo

Fármacos eficazes e seguros para a cessação do tabagismo são vareniclina, bupropiona SR e 5 tipos de terapias de reposição de nicotina (nas formas de chiclete, adesivo, inalatória e spray nasal — ver a tabela Fármacos para cessação do tabagismo). O mecanismo de ação da bupropiona é aumentar a liberação cerebral de noradrenalina e dopamina. Vareniciclina atua no receptor de nicotina-acetilcolina (a subunidade α-4β-2), onde atua como agonista parcial, bloqueando os efeitos da nicotina. O efeito da vareniclina é atenuar os sintomas da abstinência de nicotina e diminuir os efeitos prazerosos do tabagismo se o paciente recair. A vareniclina é a monoterapia mais eficaz disponível para a cessação do tabagismo.

Combinações de diferentes produtos de reposição de nicotina são mais eficazes do que cada produto isoladamente e são comparáveis em termos de eficácia à vareniclina. Por exemplo, a combinação do adesivo de nicotina a um fármaco de ação mais curta de reposição de nicotina (p. ex., pastilha, goma, spray nasal ou inalador) é mais eficaz do que a monoterapia. Quando utilizado em associação o adesivo de nicotina ajuda a manter concentrações contínuas e o uso de chiclete, pastilha, inalador ou spray nasal possibilita ao paciente elevar as concentrações de nicotina em repostas aos desejos imediatos. Administrar a terapia de reposição de nicotina na dose de cerca de 1 mg por cigarro fumado por dia. Os pacientes que utilizam o adesivo de nicotina devem continuar a usá-lo mesmo que tenham uma recaída e fumem.

Os fumantes poderiam temer se tornarem dependentes da nicotina após a utilização de produtos de nicotina para cessação do tabagismo, entretanto esta dependência raramente persiste. Uma questão importante é que o potencial de dependência de um fármaco está relacionado com a velocidade com que chega ao cérebro. Como nenhum dos produtos de reposição de nicotina fornece nicotina para o cérebro em qualquer velocidade próxima à do tabagismo fornece (8 a 10 segundos), os produtos de reposição são menos viciantes. O fármaco de escolha é orientado pela familiaridade do médico com o fármaco, preferência do fumante e experiência prévia (positiva ou negativa) e contraindicações.

Apesar da eficácia comprovada, os fármacos para cessação do tabagismo são utilizadas por < de 25% dos fumantes que tentam parar. As razões para que os fumantes não usem fármacos de cessação como uma tentativa de parar de fumar são a baixa cobertura dos planos de saúde, as preocupações com os efeitos adversos, a segurança de fumar e utilizar simultaneamente reposição de nicotina, e o desânimo do paciente por causa das tentativas malsucedidas anteriores de parar de fumar.

Os tratamentos ainda em investigação para cessação de tabagismo incluem os fármacos cistina, bromocriptina e topiramato. Estudou-se a terapia com vacina e descobriu-se que é ineficaz.

Tabela
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Fármacos para cessação de tabagismo

Fármaco

Dosagem

Duração

Efeitos adversos

Comentários

Bupropiona de liberação prolongada (SR)*

150 mg pela manhã durante 3 dias (começando 1–2 semanas antes de parar de fumar), a seguir 150 mg duas vezes ao dia; pode-se manter a dose em 150 mg uma vez ao dia se o esquema de duas doses diárias não for tolerado

7–12 semanas inicialmente (pode continuar por até 6 meses)

Insônia

Boca seca

Sintomas neuropsiquiátricos

Apenas com prescrição médica

Contraindicada com antecedentes de convulsões, distúrbios alimentares, uso de inibidores de monoamina oxidase nas últimas 2 semanas

Chiclete de nicotina

Se fumar > 30 minutos após acordar, 2 mg

Se fumar < 30 minutos após acordar, 4 mg

O esquema para as duas dosagens é uma a cada

1–2 h nas semanas 1–6

1 a cada 2–4 h nas semanas 7–9

1 a cada 4–8 h nas semanas 10–12

Até 6 meses

Gosto amargo na boca

Dispepsia

Apenas venda livre em farmácia.

Recomenda-se mastigação lenta e manter a goma entre as bochechas para maximizar os níveis séricos e minimizar a irritação gástrica e esofágica; pode ser um difícil usar uma quantidade suficiente de chiclete para lidar adequadamente com a abstinência; disponível em diferentes sabores

Pastilha de nicotina

Se fumar > 30 minutos após acordar, 2 mg

Se fumar < 30 minutos após acordar, 4 mg

O esquema para as duas dosagens é uma a cada

1 a cada 1–2 h nas semanas 1–6

1 a cada 2–4 h nas semanas 7–9

1 a cada 4–8 h nas semanas 10–12

Até 6 meses

Náuseas

Insônia

Aftas orais

Somente de venda livre; disponível em diferentes sabores e em uma miniversão; a necessidade de doses frequentes pode comprometer a adesão

Inalação de nicotina

6–16 cartuchos/dia nas semanas 6–12; depois reduzir gradativamente nas próximas 6–12 semanas

3–6 meses

Irritação local da boca e da garganta

Apenas com prescrição médica

Spray nasal de nicotina

8–40 doses/dia

(1 dose = 1 borrifada em cada narina)

14 semanas

Irritação nasal e faringeana

Apenas com prescrição médica

Atinge pico de níveis sanguíneos mais cedo (em 10 minutos) do que outros produtos de reposição de nicotina

Adesivo de nicotina

21 mg/dia por 6 semanas, a seguir 14 mg/dia por 2 semanas, a seguir 7 mg/dia por 2 semanas

Se fumar > 10 cigarros/dia, iniciar com a dose de 21 mg

Se fumar < 10 cigarros/dia, iniciar com dose de 14 mg

10 semanas

Reação cutânea local

Insônia

Sonhos vívidos

Fármacos de venda livre e com prescrição

Reações cutâneas locais menos prováveis se o local do adesivo for alternado; pode ser removido à noite se os sonhos vívidos causarem incômodo

Vareniclina*

0,5 mg VO, uma vez/dia durante 3 dias, depois 0,5 mg bid por 4 dias, depois 1 mg bid

12–24 semanas

Mais comumente náuseas e distúrbios do sono

Sintomas neuropsiquiátricos

Apenas com prescrição médica

*Houve sintomas neuropsiquiátricos notificados após a comercialização, mas os dados dos ensaios clínicos não confirmaram nenhuma relação de causalidade. O alerta da FDA na bula foi removido.

Quanto mais elevada a duração do tratamento, maior a probabilidade de abstinência a longo prazo entre pacientes que pararam de fumar após uso de vareniclina por 12 semanas.

IMAO = inibidor da monoamina oxidase.

Segurança dos fármacos

As contraindicações à bupropiona incluem antecedente de convulsões, distúrbios alimentares e uso de inibidores de monoamina oxidase (IMAO) nas últimas 2 semanas.

Relatórios pós-comercialização de eventos adversos neuropsiquiátricos graves ou clinicamente significativos ao tomar bupropiona de liberação prolongada ou vareniclina informaram alterações do comportamento, hostilidade, agitação, humor deprimido, pensamentos suicidas, tentativa de suicídio e suicídio consumado. Os médicos devem observar nos pacientes que tentam parar de fumar e que tomam vareniclina ou bupropiona a ocorrência desses sintomas e orientá-los a interromper a administração da vareniclina ou da bupropiona e entrar em contato com um médico imediatamente se apresentarem esses eventos adversos. Se o tratamento for interrompido devido a sintomas neuropsiquiátricos, deve-se monitorar os pacientes até o desaparecimento desses sintomas. A maioria dos especialistas recomenda vareniclina para maioria dos fumantes porque o risco do tabagismo ultrapassa substancialmente qualquer risco da utilização do fármaco. Entretanto, seria razoável evitar a vareniclina nos fumantes com risco de suicídio vigente.

Alguns pacientes que tomam vareniclina referem aumento dos efeitos do álcool. Instruir os pacientes a reduzir a quantidade de álcool que consomem até saberem se a vareniclina exerce alguma influência.

A reposição de nicotina deve ser utilizada com cautela em fumantes com certos riscos cardiovasculares (aqueles com 2 semanas após infarto do miocárdio, com arritmias graves ou angina grave), embora a maior parte dos dados sugira que esta utilização é segura. O chiclete de nicotina é contraindicado para fumantes com síndrome de articulação temporomandibular e os adesivos de nicotina são contraindicados para fumantes com sensibilização tópica grave.

Por causa da preocupação com a segurança, a inadequação dos dados de eficácia, ou ambas, não se deve utilizar os fármacos para cessação nos seguintes casos:

  • Gestantes fumantes

  • Fumantes leves (< 10 cigarros/dia)

  • Adolescentes (< 18 anos), possivelmente com exceção daqueles que fumam muito

  • Usuários de tabaco sem fumaça

Cigarros eletrônicos e cessação do tabagismo

Cigarros eletrônicos são outra forma de fornecimento de nicotina, e acredita-se que alguns dispositivos forneçam nicotina para o cérebro tão rapidamente quanto os cigarros convencionais.

Alguns médicos sugerem que os cigarros eletrônicos sejam considerados para uso na cessação do tabagismo como outro tipo de produto de reposição de nicotina. A National Academies of Sciences, contudo, concluiu que não há evidências suficientes sobre a eficácia dos cigarros eletrônicos como dispositivos de cessação do tabagismo. Uma preocupação adicional é que, como a nicotina inalada de alguns dispositivos de cigarro eletrônico é fornecida paro o cérebro tão rapidamente quanto a nicotina dos cigarros convencionais, os pacientes podem manter uma dependência semelhante com os cigarros eletrônicos, embora com exposição menos prejudicial do que a dos cigarros convencionais. O uso duplo (uso continuado de cigarros convencionais e cigarros eletrônicos) também é comum e os benefícios para a saúde dos cigarros eletrônicos no contexto do uso duplo não estão comprovados. Em comparação, as terapias de reposição de nicotina aprovadas pela FDA demonstraram eficácia para ajudar os fumantes a conseguir parar com vários benefícios adicionais:

  • Efeitos colaterais pequenos e leves

  • Baixa probabilidade de induzir dependência

  • Nenhum potencial de uso indevido entre os jovens ou evidências de que os jovens passarão para o uso de produtos de tabaco convencional

Se as abordagens baseadas em evidências recentes não tiverem sido bem-sucedidas e os pacientes quiserem experimentar cigarros eletrônicos, os médicos devem apoiar e incentivar os seus esforços visando mudar completamente dos cigarros convencionais para os eletrônicos. (Ver também informações sobre cigarros eletrônicos da The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division].)

Cessação em crianças

A abordagem de aconselhamento das crianças é semelhante à dos adultos; mas não se recomendam fármacos para cessação do tabagismo para fumantes com menos de 18 anos. (Ver também o guia dos CDC sobre Youth Tobacco Cessation.)

Deve-se examinar nas crianças o uso de tabaco a partir dos 10 anos de idade. Os pais devem ser orientados a manterem ambientes domésticos livres de tabagismo e comunicar suas expectativas de que não permanecerão fumantes aos filhos. Deve-e evitar filmes e videogames juvenis que exibam tabagismo.

Para crianças que fumam, as terapias cognitivas comportamentais que envolvam conscientização sobre uso de tabaco, fornecimento de motivações para abandono do fumo, preparo para cessação do tabagismo e fornecimento de estratégias para manutenção da abstinência após a cessação são eficazes no tratamento de dependência de nicotina.

Parar de usar os produtos de tabaco não relacionados com cigarros

A cessação de tabagismo para usuários de tabaco sem fumar é efetiva de forma similar à dos fumantes de cigarros. Entretanto os fármacos não tiveram eficácia comprovada entre usuários de tabaco sem fumar.

As taxas de sucesso para fumantes de charuto e cachimbo não estão bem documentadas. Também, a cessação pode ser afetada pelo impacto da utilização ou não concomitante de cigarros e do fato de a fumaça ser inalada ou não.

Pontos-chave

  • A maioria dos fumantes quer parar e cerca de metade dos fumantes fazem uma tentativa de parar por 24 horas a cada ano, mas menos de 10% permanecem livres do tabaco no primeiro ano.

  • Os métodos de cessação do tabagismo baseados em evidências aumentam o índice de sucesso em 1 ano de cerca de 5% para 20% a 30%.

  • Métodos de aconselhamento baseados em evidências, como orientação médica e encaminhamento a programas de suporte.

  • Recomenda-se o tratamento medicamentoso (p. ex., vareniclina, combinações de produtos de substituição da nicotina) para todos os pacientes que querem parar, a menos que haja contraindicação (p. ex., gestação, < 18 anos de idade, fumante ocasional, usuário de tabaco sem fumaça).

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