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Bronquiolite

Por

Rajeev Bhatia

, MD, Phoenix Children's Hospital

Última modificação do conteúdo ago 2018
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A bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior que afeta lactentes < 24 meses e caracteriza-se por disfunção respiratória, respiração ruidosa e crepitação. O diagnóstico é lembrado pela história, incluindo apresentação durante epidemia conhecida; a causa primária é o vírus sincicial respiratório, identificável com um rápido ensaio. O tratamento é de suporte com oxigênio e hidratação. O prognóstico é geralmente excelente, mas alguns pacientes desenvolvem apneia ou insuficiência respiratória.

A bronquiolite costuma ocorrer em epidemias, especialmente em crianças < 24 meses, com pico de incidência entre 2 a 6 meses de idade. A incidência anual no primeiro ano de vida é de cerca de 11 casos/100 crianças. Na temperatura do hemisfério norte, a maioria dos casos ocorre entre novembro e abril, com pico de incidência durante janeiro e fevereiro.

Etiologia

A maioria dos casos de bronquiolite é causada por

As causas menos frequentes são os vírus da influenza A e B, vírus da parainfluenza tipos 1 e 2, metapneumovírus, adenovírus e Mycoplasma pneumoniae.

Fisiopatologia

O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, o que pode ser exacerbado ao respirar concentrações altas de oxigênio inspirado.

Sinais e sintomas

Um lactente tipicamente afetado apresenta sintomas de ITRS com aumento progressivo da disfunção respiratória, caracterizado por taquipneia, retrações, estertores e tosse seca. Lactentes mais novos (< 2 meses de idade) e prematuros podem apresentar episódios recorrentes de apneia, seguidos de resolução da apneia e início dos sintomas mais típicos da bronquiolite ao longo de 24 a 48 h. Os sinais de disfunção podem incluir cianose perioral, retrações profundas e estertores audíveis. Febre é usual, mas nem sempre presente. No início da doença, os lactentes são aparentemente saudáveis, apesar da taquipneia e das retrações, mas podem ficar profundamente letárgicos à medida que a doença progride. Hipoxemia é a regra nos afetados gravemente.

Vômitos e diminuição da ingesta podem levar a desidratação. A fadiga é seguida de respiração superficial e ineficiente, provocando acidose respiratória. A ausculta revela sibilos, tempo expiratório prolongado e, em geral, crepitações finas. Muitas crianças apresentam otite média aguda concomitante.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Oximetria de pulso

  • Radiografia de tórax para casos mais graves

  • Testes para antígenos contra VSR em um lavado ou aspirado nasal para crianças gravemente enfermas

O diagnóstico da bronquiolite baseia-se nos dados de história, exame físico e ocorrência epidêmica da doença. Sintomas similares à bronquiolite podem resultar da exacerbação da asma, que frequentemente é precipitada por uma infecção viral respiratória e é mais provável nas crianças > 18 meses de idade, especialmente se houver história de episódios prévios de dispneia e de casos familiares. Refluxo gástrico com aspiração do conteúdo gástrico também pode levar a quadro clínico de bronquiolite; episódios múltiplos em um lactente podem ser indicadores para esse diagnóstico. Deve-se considerar que a aspiração de corpo estranho pode provocar ocasionalmente estertores, sem associação com quadro precedente de ITRS. A insuficiência cardíaca associada à derivação da esquerda para a direita, manifestada com 2 a 3 meses de idade, também pode ser confundida com bronquiolite.

Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos a oxigenação com oximetria de pulso. Casos leves com níveis normais de oxigênio não necessitam de outros testes; porém, nos casos de hipoxemia e esforço respiratório grave, a radiografia de tórax ajuda no diagnóstico e tipicamente mostra pulmões hiperinsuflados, diafragma deprimido e marcas hílares proeminentes. Infiltrados podem estar presentes resultantes de atelectasias e/ou pneumonia por VSR; pneumonia por VSR é relativamente comum em lactentes com bronquiolite por VSR.

O teste rápido do antígeno para RSV feito em lavados ou aspirados nasais é diagnóstico, mas geralmente não é necessário; pode-se reservá-lo para pacientes com doença grave o suficiente para requerer hospitalização. Outros testes laboratoriais são inespecíficos e não são indicados rotineiramente; cerca de dois terços das crianças têm contagem de leucócitos entre 10.000 e 15.000/μL. A maioria tem 50 a 75% de linfócitos.

Prognóstico

O prognóstico é excelente. A maioria das crianças se recupera em 3 a 5 dias sem sequelas, embora tosse e chiado possam permanecer por 2 a 4 semanas. A mortalidade é < 0,1%, quando há atendimento médico adequado. Admite-se que haja aumento de incidência de asma em crianças que no passado tiveram bronquiolite, porém essa associação é controvertida e a incidência parece diminuir com a idade da criança.

Tratamento

  • Terapia de suporte

  • Suplementação de oxigênio como necessário

  • Hidratação IV se necessário

O tratamento da bronquiolite é de suporte, e a maioria das crianças pode ser tratada em casa com hidratação e cuidados gerais.

Indicações para hospitalização incluem aumento da disfunção respiratória, aspecto doentio (p. ex., cianose, letargia, fadiga), história de apneia, hipoxemia e ingestão oral inadequada. Crianças com doenças de base, como cardiopatia, imunodeficiência ou displasia broncopulmonar, que as colocam em risco ou complicação grave da doença, também são consideradas candidatas a hospitalização.

Para a criança hospitalizada, 30 a 40% de oxigênio por cânula nasal, máscara facial ou tenda é geralmente suficiente para manter saturação de oxigênio > 90%. Indica-se entubação endotraqueal para casos de apneia recorrente grave, hipoxemia que não responde a administração de oxigênio, retenção de CO2 ou se a criança não consegue eliminar secreções brônquicas. Terapia com cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) ou ambos são frequentemente usados para evitar a entubação em pacientes com risco de insuficiência respiratória.

A hidratação deve ser mantida com administração frequente de pequenas quantidades de líquidos claros. Para os casos mais graves, a hidratação inicial deve ser IV e o nível de hidratação deve ser monitorado por volume urinário, densidade urinária e eletrólitos séricos.

Corticoides sistêmicos parecem ser benéficos quando administrados precocemente no início da doença ou a pacientes portadores de doenças que respondem a corticoterapia (p. ex., displasia broncopulmonar, asma), mas não há benefício para lactentes previamente saudáveis.

Os antibióticos devem ser descartados, a menos que haja infecção bacteriana secundária (uma sequela rara).

Broncodilatadores não são uniformemente eficazes, mas um subconjunto substancial de crianças pode responder com melhora a curto prazo. Isso é particularmente verdadeiro para lactentes que tinham sibilado previamente. Isso provavelmente não encurtará o período de hospitalização.

Ribavirina, um antiviral ativo in vitro contra VSR, influenza e sarampo, não tem eficácia clínica comprovada e não é mais recomendada, exceto para crianças com infecção de VSR grave; é também potencialmente tóxica para a equipe do hospital. Tentou-se imunoglobulina contra VSR, mas sem eficácia.

A prevenção da infecção VSR por imunoprofilaxia passiva com anticorpo monoclonal para o VSR (palivizumabe) diminui a frequência de hospitalização, mas é caro e primariamente indicado para lactentes de alto risco ( Prevenção para indicações e dosagens).

Pontos-chave

  • Bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior que afeta lactentes < 24 meses e é tipicamente causada por VSR, rinovírus ou vírus parainfluenza tipo 3.

  • Edema e exsudato em brônquios e bronquíolos de pequeno e médio calibre causam obstrução parcial e aprisionamento de ar; a atelectasia e/ou pneumonia causa hipoxemia nos casos mais graves.

  • Manifestações típicas incluem febre, taquipneia, retrações, sibilos e tosse.

  • A avaliação clínica é geralmente adequada para o diagnóstico, mas crianças mais severamente enfermas devem ser submetidas à oximetria de pulso, radiografia de tórax e teste rápido para VSR.

  • Indicações para hospitalização incluem aumento da disfunção respiratória, aspecto enfermo (p. ex., cianose, letargia, fadiga), história de apneia, hipoxemia e ingestão oral inadequada.

  • O tratamento é de suporte; broncodilatadores algumas vezes aliviam os sintomas, mas provavelmente não reduzem o tempo de hospitalização, e corticoides sistêmicos não são indicados em lactentes previamente saudáveis com bronquiolite.

  • Não existe vacina; anticorpo monoclonal para VSR (palivizumabe) pode ser administrado para certas crianças de alto risco a fim de diminuir a frequência de hospitalização.

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