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Puberdade precoce

Por

Andrew Calabria

, MD,

  • Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania
  • The Children's Hospital of Philadelphia

Última modificação do conteúdo out 2018
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Puberdade precoce é o início da maturação sexual antes dos 8 anos de idade nas meninas ou 9 anos nos meninos. O diagnóstico é feito em comparação com os padrões populacionais, radiografia das mãos e do punho esquerdos para avaliar a idade óssea e conferir possível avanço do desenvolvimento ósseo e avaliação dos níveis séricos das gonadotrofinas e esteroides gonadais e das suprarrenais. O tratamento depende da causa.

Nas meninas, o primeiro evento puberal é tipicamente o desenvolvimento mamário (telarca), logo depois seguido do aparecimento dos pelos pubianos (pubarca) e axilares e, mais tarde, do primeiro período menstrual (menarca), que tradicionalmente ocorre 2 a 3 anos após a telarca ( Puberdade — quando as características sexuais femininas se desenvolvem).

Puberdade — quando as características sexuais femininas se desenvolvem

As barras indicam as variações normais.

Puberdade — quando as características sexuais femininas se desenvolvem

Nos meninos, o primeiro marco puberal é tipicamente o aumento do volume testicular, seguido do aumento peniano e do aparecimento de pelos pubianos e axilares ( Puberdade — quando as características sexuais masculinas se desenvolvem).

Puberdade — quando as características sexuais masculinas se desenvolvem

As barras indicam as variações normais. Não existe média disponível para alteração de hábito.

Puberdade — quando as características sexuais masculinas se desenvolvem

Em ambos os sexos, o aparecimento dos pelos pubianos e axilares é denominado adrenarca. A adrenarca pode ocorrer antes da gonadarca em cerca de 10% das crianças (adrenarca precoce). Embora a gonadarca e adrenarca possam ter sinais que se sobrepõem, elas são reguladas de maneira independente.

A definição de puberdade precoce depende de padrões populacionais confiáveis para o início da puberdade (quando ocorrem as manifestações da puberdade); como o início parece ocorrer mais cedo nos EUA, especialmente em mulheres, esses padrões tradicionais estão sendo reavaliados. O desenvolvimento das mamas ocorre progressivamente em idades mais precoces e essa tendência reflete a epidemia de obesidade, com um índice de massa corporal mais alto (> 85º percentil) associado à telarca precoce.

Quase 8 a 10% das meninas brancas, 20 a 30% das meninas negras e uma porcentagem intermediária de meninas hispânicas alcançam a puberdade aos 8 anos. O limite inferior de normalidade puberal para as meninas brancas pode ser 7 anos e 6 anos para as meninas negras. A média para o desenvolvimento mamário é cerca de 9,5 a 10 anos para as meninas brancas e 8,5 a 9 para as meninas negras (intervalo de 8 a 13 anos). Entretanto, a idade da menarca não caiu tão drasticamente, com uma redução média de apenas 3 meses nos últimos 30 anos (idade média de 11,5 anos em meninas negras e 12,5 anos em meninas brancas). A média para o aparecimento dos pelos pubianos é de 9 a 10,5 anos para ambos os grupos. Esses achados significam que as diretrizes para avaliação de disfunções que levam à puberdade precoce podem ser interpretadas com maior tolerância se as crianças são saudáveis e projetadas para alcançar a altura potencial completa de adulto.

Classificação

A puberdade precoce pode ser classificada em 2 tipos:

  • Dependente do GnRH (puberdade precoce central)

  • Puberdade precoce independente do GnRH (efeitos periféricos do hormônio sexual)

Em geral, a puberdade precoce dependente de GnRH é mais comum de modo geral e 5 a 10 vezes mais frequente em meninas. Na puberdade precoce dependente de GnRH, o eixo hipotálamo-hipofisário é ativado, resultando em aumento e maturação das gônadas, desenvolvimento das características sexuais secundárias e espermatogênese ou oogênese.

A puberdade precoce independente do GnRH é muito menos comum. As características sexuais secundárias são o resultado de níveis circulantes elevados de andrógenos ou estrogênios, sem ativação do eixo hipotálamo-hipofisário.

A puberdade precoce também pode ser classificada de acordo com a ocorrência da gonadarca ou da adrenarca. Nas meninas, a gonadarca inclui desenvolvimento mamário, alteração corpórea, crescimento uterino e, eventualmente, menarca. Nos meninos, a gonadarca inclui aumento do volume testicular, crescimento fálico, aparecimento de pelos pubianos, faciais e axilares, odor adulto do corpo, pele facial oleosa ou acne. A adrenarca, tanto na menina como no menino, envolve o aparecimento de pelos e odor no corpo e acne.

O desenvolvimento puberal incompleto ou não sustentado é comum, na maioria das vezes na foma de telarca ou adrenarca prematura isolada. Meninas com telarca precoce geralmente exibem desenvolvimento das mamas durante os primeiros 2 anos de vida, mas essa mudança não é acompanhada por níveis hormonais puberais, menarca, idade óssea avançada nas radiografias, efeitos androgênicos nem aceleração do crescimento. Da mesma maneira, a adrenarca precoce isolada também não está associada ao desenvolvimento puberalprogressivo.

Crianças com adrenarca precoce podem ter sinais de produção adrenal de androgênios (p. ex., pelos pubianos, acne, odor corporal), que progridem lentamente sem aceleração do crescimento linear. A adrenarca prematura pode estar associada ao desenvolvimento posterior da síndrome do ovário policístico na adolescência.

Etiologia

Puberdade precoce dependente do GnRH

As alterações físicas são tipicamente aquelas da puberdade normal para uma criança desse sexo, com excepção da idade de início. Na maioria das meninas afetadas, não é possível identificar uma causa específica. Na ausência de sintomas ou sinais específicos de doença do sistema nervoso central, a probabilidade de uma anomalia intracraniana depende da idade mais precoce do início da puberdade (< 4 anos nas meninas) e do sexo da criança (mais comum entre meninos). No geral, é mais provável que os meninos afetados (até 60%) tenham uma lesão identificável subjacente. Essas lesões incluem tumores intracranianos, especialmente na região do hipotálamo ou da glândula pineal, incluindo harmatomas, gliomas, germinomas e adenomas. A neurofibromatose e algumas outras doenças raras também podem estar relacionadas à puberdade precoce. A puberdade precoce central também pode ser decorrente de causas iatrogênicas (p. ex., cirurgia, radioterapia ou quimioterapia para tratamento de câncer).

Puberdade precoce independente do GnRH

A etiologia da puberdade precoce independente do GnRH está sujeita ao efeito do hormônio sexual predominante (estrogênico ou androgênico), e as alterações físicas são muitas vezes acentuadamente discordantes do desenvolvimento puberal normal. Efeitos estrogênicos são mais comumente causados por cistos ovarianos foliculares; outras causas incluem tumores de células da granulosa-teca e síndrome de McCune-Albright (uma tríade de cistos foliculares, displasia fibrosa poliostótica e manchas café-com-leite). Defeitos enzimáticos adrenais, especificamente a hiperplasia adrenal congênita, são a forma patológica mais comum do excesso de androgênios em crianças de ambos os sexos. Nos meninos, as causas adicionais da puberdade precoce independente do GnRH incluem precocidade familial no sexo masculino independente das gonadotrofinas [devido a uma mutação genética dos receptores do hormônio luteinizante (LH)], tumores testiculares produtores de testosterona, raramente produção de gonadotropina coriônica beta-humana (beta-hCG) resultante de certos tumores (por causa da ativação dos receptores de LH nos testículos) e, ocasionalmente, síndrome de McCune-Albright.

Sinais e sintomas

Em meninas, os seios se desenvolvem e aparecem pelos pubianos, pelos axilares ou ambos. Meninas podem começar a menstruar. Nos meninos, aparecem pelos faciais, axilares e pubianos e aumento peniano, com ou sem aumento do volume testicular, dependendo da etiologia. Odor corporal, acne e alterações de comportamento podem se desenvolver em ambos os sexos.

Surto de crescimento puberal é visto em ambos os sexos (com início em meados da puberdade nas meninas, e entre o início e meados da puberdade em meninos), mas o fechamento prematuro das epífises resulta em baixa estatura na idade adulta. O aumento do volume testicular ou ovariano que ocorre na puberdade precoce está ausente na adrenarca precoce isolada.

Diagnóstico

  • Radiografias para idade óssea

  • Níveis dos hormônios séricos

  • Possibilidade de ultrassonografia pélvica e RM cerebral

O diagnóstico da puberdade precoce é clínico. Radiografias da mão e do punho esquerdos avaliam a maturação óssea e analisam sua aceleração do crescimento como resultado da atuação dos hormônios sexuais. Se a história e o exame não sugerirem qualquer anormalidade, novas avaliações não serão necessárias para aquelas crianças cujos marcos puberais diferirem de 1 ano dos padrões populacionais. Meninos e meninas com adrenarca precoce isolada e meninas com telarca precoce, sem idade óssea acelerada, também podem dispensar avaliações adicionais.

Quando é necessária avaliação adicional, exames de sangue deve ser feitos de acordo com as características presentes. Para pacientes com efeitos principalmente androgênicos, os testes iniciais mais úteis incluem medições da testosterona total, sulfato de desidroepiandrosterona, 17-hidroxiprogesterona, e hormônio luteinizante (LH); todos devem ser medidos utilizando ensaios de alta sensibilidade projetados para pacientes pediátricos. Para pacientes somente com efeitos estrogênicos, as triagens mais úteis para meninas incluem LH e tireotropina ultrassensível, FSH e estradiol; para meninos, LH, FSH, beta-gonadotrofina coriônica humana e estradiol. Ultrassonografia pélvica e adrenal pode ser útil se qualquer um dos níveis de esteroides está elevados, e RM do encéfalo pode ser feita para excluir anomalias intracranianas em pacientes mais jovens ou em meninos com puberdade precoce central.

Um teste de estimulação do GnRH pode ser considerado para confirmar puberdade precoce dependente de GnRH, quando os testes iniciais são inconclusivos. Anteriormente, utilizava-se um teste de estimulação de 1 hora com o agonista gonadorelina do GnRH, mas, como a gonadorelina não mais está disponível, outros agonistas do GnRH, como a leuprolida, são usados. Administra-se acetato de leuprolida, 10 a 20 mcg/kg, por via subcutânea e medem-se os níveis de LH, FSH, testosterona (em meninos) e estradiol (em meninas) em 0, 1 e 2 h. Em 24 h pós-leuprolida, estradiol e testosterona podem ser medidos para melhorar a sensibilidade do teste. Na puberdade precoce dependente do GnRH, as respostas da gonadotropina são púberes. Na puberdade precoce independente de GnRH, as respostas da gonadotrofinas à leuprolida são pré-púberes.

Tratamento

  • Agonista do GnRH (puberdade precoce dependente do GnRH)

  • Antagonista de andrógenos ou estrógenos (puberdade precoce independente do GnRH)

  • Retirada de tumor, se necessário

Se os eventos puberais estiverem dentro de uma variação de 1 ano dos padrões populacionais, reexames de rotina serão suficientes. O tratamento não é necessário para adrenarca ou telarca prematuras, porém a reavaliação de rotina é importante para prevenir a possibilidade de puberdade precoce futura. No caso da puberdade precoce dependente do GnRH, LH pituitário e secreção de FSH podem ser suprimidos com agonistas de GnRH, incluindo acetato de leuprolida, 7,5 a 15 mg IM a cada 4 semanas, ou 11,25 ou 30 mg IM a cada 12 semanas, ou implantes de histrelina (trocados anualmente). A resposta ao tratamento deve ser monitorada, e as doses modificadas, se necessário. O tratamento pode ser mantido até os 11 anos em meninas e até os 12 anos de idade em meninos.

Em meninas com a síndrome de McCune-Albright, inibidores de aromatase como letrozol e anastrozol, têm sido usados com sucesso variável para reduzir o estradiol

Se, nos meninos, a puberdade precoce independente do GnRH se dever a precocidade familiar masculina independente das gonadotrofinas ou síndrome de McCune-Albright, o uso de antagonistas androgênicos (p. ex., espironolactona) melhora os efeitos do excesso de andrógenos. O fármaco antifúngico cetoconazol reduz a testosterona em meninos com precocidade familiar masculina independente das gonadotrofinas.

Se a puberdade precoce independente do GnRH decorrer de tumor secretor de hormônios (p. ex., tumores das células teca-granular, na meninas, e tumor testicular, nos meninos), ele deverá ser retirado. Entretanto, meninas requerem seguimento a longo prazo para afastar a recorrência de tumor ovariano contralateral.

Pontos-chave

  • A puberdade precoce é o início da maturação sexual antes dos 8 anos em meninas ou 9 anos em meninos; mas, nos últimos anos, a puberdade começa mais cedo, e os padrões tradicionais estão sendo reavaliados.

  • Mais comumente, as características sexuais secundárias se desenvolvem prematuramente porque o eixo hipotalâmico-hipofisário é ativado (puberdade precoce dependente do GnRH); muitas vezes a causa é idiopática, mas algumas crianças têm tumor do sistema nervoso central.

  • Menos comumente, a causa são os altos níveis circulantes de estrogênios ou androgênios (puberdade precoce independente de GnRH) provocada por hiperplasia adrenal congênita ou diversos tumores gonadais.

  • O diagnóstico é feito por meio de radiografias ósseas e medição dos níveis hormonais.

  • Tratar a puberdade precoce dependente de GnRH com leuprolida ou histrelina, agonistas do GnRH.

  • Tratar a puberdade precoce independente de GnRH com base na causa, incluindo a administração de antagonistas de androgênio ou estrogênio e a remoção de tumores.

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