Trata-se da redução funcional da acuidade visual de um olho, causada por desuso durante o desenvolvimento visual. Pode ocorrer perda grave da visão se a ambliopia não é diagnosticada e tratada no início da infância. O diagnóstico baseia-se na avaliação da diferença na melhor acuidade visual corrigida entre os dois olhos que não é atribuível à outra patologia. O tratamento depende da causa.
A ambliopia afeta cerca de 2 a 3% (1) das crianças e geralmente se desenvolve antes dos 2 anos de idade; mas qualquer criança com menos de aproximadamente 8 anos de idade pode desenvolver ambliopia.
O cérebro deve receber simultaneamente a imagem clara, focada, alinhada adequadamente de cada olho para que o sistema se desenvolva apropriadamente. Este desenvolvimento acontece principalmente nos 3 primeiros anos de vida e somente se completa por volta dos 8 anos de idade. A ambliopia aparece quando há interferência persistente na imagem vinda de um olho, mas não do outro. O córtex visual suprime a imagem do olho afetado. Se a supressão persistir por muito tempo, pode ocorrer perda permanente da visão.
Referência geral
1. Hashemi H, Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional estimates of prevalence of amblyopia: A systematic review and meta-analysis. Strabismus 26(4):168–183, 2018. doi: 10.1080/09273972.2018.1500618
Etiologia da ambliopia
Existem 3 causas:
Estrabismo
Erros de refração
Obstrução do eixo visual
O estrabismo pode causar ambliopia porque a falta de alinhamento dos olhos faz com que diferentes imagens na retina sejam enviadas para o córtex visual. Quando ocorre esse desalinhamento, o encéfalo de uma criança pode prestar atenção apenas em um olho de cada vez, e os estímulos do outro olho são suprimidos. Como as vias visuais já estão totalmente desenvolvidas em adultos, a apresentação de 2 imagens diferentes resulta em diplopia em vez de supressão de uma das imagens.
Erros de refração (astigmatismo, miopia ou hipermetropia) podem causar ambliopia decorrente do embaçamento da imagem ou das imagens que chegam ao encéfalo. Ambliopia anisometrópica ocorre nos casos de inequalidade da refração entre os dois olhos, resultando em diferentes focos das imagens na retina, sendo mal focalizada a imagem do olho com maior erro de refração. A ambliopia bilateral pode ocorrer em casos de erros de refração igualmente altos nos dois olhos, porque o encéfalo recebe duas imagens borradas.
A obstrução do eixo visual em algum ponto entre a superfície do olho e a retina (p. ex., catarata congênita) interfere ou impede completamente a formação de uma imagem na retina do olho afetado. Essa obstrução pode causar ambliopia.
Sinais e sintomas da ambliopia
Em geral, a ambiopia é assintomática e comumente diagnosticada por triagem de rotina da visão. As crianças raramente se queixam da perda de visão unilateral, embora tenham olhar estrábico ou cubram um olho. Crianças muito pequenas ou não percebem ou são incapazes de explicar que sua visão é diferente em um olho quando comparado com o outro. Por sua vez, algumas crianças maiores conseguem informar sobre uma diminuição visual no olho afetado ou demonstrar uma percepção deficiente. Quando o estrabismo é a causa, o olhar desviado é notável. A catarata total que provoca oclusão do eixo visual pode causar leucocoria (reflexo branco na pupila, que pode ser visto em fotos); entretanto, a catarata parcial pode passar despercebida.
Diagnóstico da ambliopia
Triagens precoces e periódicas da visão
Fototriagem
Exames adicionais (p. ex., exame com tampão, teste alternado com e sem cobertura, refração, oftalmoscopia, lâmpada de fenda)
O rastreamento oftalmológico à procura de ambliopia (e estrabismo) começa imediatamente após o nascimento, com avaliação do reflexo vermelho, e é repetida em exames anuais em crianças saudáveis. O rastreamento oftalmológico é mais eficaz quando triagens apropriadas à idade são realizadas periodicamente ao longo da infância. Se uma criança não está apta um exame oftalmológico subjetivo com uma tabela de Snellen aos 3 ou 4 anos de idade, recomenda-se o encaminhamento a um oftalmologista (1).
O fotorastreamento é uma das abordagens para examinar crianças pré-verbais e aquelas que não podem ser submetidas a testes subjetivos por causa de transtornos de aprendizagem e desenvolvimento. O fotorastreamento envolve o uso de uma câmera especial que analisa os reflexos vermelhos durante a fixação em um alvo visual para identificar os fatores de risco da ambliopia.
Para crianças maiores, a triagem consiste em testes de acuidade com figuras, que não exigem conhecimento do alfabeto (p. ex., figuras E em vários tamanhos, cartões Allen, figuras ou caracteres HOTV) ou gráficos Snellen.
Para identificar a causa básica são necessários testes adicionais. Pode-se confirmar o estrabismo com o uso de cartão para cobrir o olho alternadamente ou com o teste cobre-descobre (ver diagnóstico do estrabismo). Oftalmologistas podem confirmar o erro refrativo realizando uma refração em cada olho. A obstrução do eixo visual pode ser confirmada pelo exame com oftalmoscópio ou lâmpada de fenda.
Referência sobre diagnóstico
1. Loh AR, Chiang MF: Pediatric vision screening. Pediatr Rev 39(5):225–234, 2018. doi: 10.1542/pir.2016-0191
Prognóstico da ambliopia
A ambliopia pode resultar em perda permanente da visão se não é diagnosticada e tratada no início da infância, antes de o sistema visual amadurecer. Quanto mais cedo o tratamento começar, melhor a probabilidade de recuperação total da visão. Em determinadas circunstâncias, o tratamento da ambliopia em crianças maiores pode melhor a visão. Estudos sobre o tratamento da ambliopia mostraram que esse tratamento pode melhorar a acuidade visual se iniciado mesmo no início da adolescência, até os 14 anos de idade (1). Em certos casos, há possibilidade de recorrência (recidiva) até que haja amadurecimento do sistema visual. Alguns pacientes têm diminuição da acuidade visual, mesmo após a maturação visual ter ocorrido.
Referência sobre prognóstico
1. Scheiman M, Hertle R, Beck R, et al: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 123(4):437–447, 2005. doi: 10.1001/archopht.123.4.437
Tratamento da ambliopia
Óculos ou lentes de contato
Remoção de catarata
Adesivo (terapia de oclusão)
Atropina em colírio
Tratamento do estrabismo se presente
O tratamento da ambliopia deve ser feito por um oftalmologista experiente no controle de distúrbios oculares em crianças. Depois de corrigir a refração (óculos ou lentes de contato) ou limpar o eixo visual (remoção de catarata), a base do tratamento da ambliopia é ocluir o olho melhor para forçar o encéfalo a utilizar o olho afetado. Nos casos da ambliopia refrativa, o uso de óculos em tempo integral ou lente de contato com monitoramento atento pode ser tratamento suficiente, especialmente nos casos de ambliopia bilateral. Depois que a melhora da acuidade visual se estabiliza com o uso de óculos, inicia-se a terapia de oclusão (1). No caso de ambliopia causada por estrabismo, realiza-se primeiro o tratamento com oclusão, seguido por tratamento do estrabismo. Deve-se, então, encorajar o uso do olho com ambliopia, utilizando um tampão para cobrir o olho normal ou administrando gotas de atropina no olho normal, dando, assim, uma vantagem visual para o olho afetado. A adesão ao tratamento é melhor com o uso das gotas de atropina.
Pode-se recomendar tratamento de manutenção para prevenção de recidivas por 1 a 2 anos após a melhora ter se estabilizado.
Referência sobre o tratamento
1. Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, et al: Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology 119(1):150–158, 2012. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.06.043
Pontos-chave
A ambliopia consiste na perda visual em um dos olhos causada pela falta de inputs corretamente focados e devidamente alinhados no córtex visual de cada olho durante a primeira infância, antes da maturação das vias visuais.
O diagnóstico é principalmente por testes de rastreamento, incluindo o foto-rastreamento, e o diagnóstico precoce e o início do tratamento o quanto antes são cruciais para um desfecho bem-sucedido.
Direciona-se o tratamento para causa (p. ex., correção dos erros de refração, remoção de cataratas, tratamento do estrabismo), além da aplicação de tampões ou administração de gotas de atropina no olho melhor para fornecer vantagem visual para o olho ambliópico.
