Como fazer entubação orotraqueal utilizando videolaringoscopia

Indica-se a entubação orotraqueal, com ou sem o auxílio de videolaringoscopia, a pacientes com:

• Hipóxia ou hipoventilação que exige ventilação assistida para manter a oxigenação e a ventilação

• Apneia ou parada respiratória iminente (tratamento de emergência inicial)

• Anestesia eletiva (casos selecionados)

• Necessidade de ventilação mecânica prolongada

• Situações em que a ventilação com ambu é difícil ou impossível (p. ex., em pacientes com deformidade facial grave, barba espessa ou outros fatores que interferem na vedação da máscara facial) ou obstrução das vias respiratórias superiores decorrente de tecidos moles

• Necessidade de prevenir a aspiração (p. ex., em pacientes entorpecidos ou em coma) ou para a aspiração repetida das vias respiratórias

Deve-se utilizar assistência por video quando disponível, que é particularmente útil quando fatores anatômicos dificultam a laringoscopia direta e/ou quando as lesões impedem o movimento da cabeça e do pescoço necessário para o posicionamento adequado.

Contraindicações absolutas

• Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica)

• Restrição da abertura da boca que bloqueia a inserção do tubo (entubação nasotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica seria indicada nesse caso)

• Obstrução intransponível das vias respiratórias superiores (vias respiratórias cirúrgicas seriam indicadas nesse caso)

Contraindicações relativas

• Consciência ou presença de reflexo faríngeo (os pacientes devem estar inconscientes ou receber um ou mais fármacos para auxiliar a entubação antes da inserção do tubo ET)

Se a entubação orotraqueal não for contraindicada, não há contraindicações adicionais ao uso de assistência por vídeo.

As complicações são

• Trauma dentário ou de tecidos moles orofaríngeos durante a inserção do tubo

• Vômitos e aspiração durante a inserção do tubo

• Inserção incorreta da sonda (p. ex., entubação esofágica)

• Hipóxia durante a tentativa de entubação

• Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)

• Seringa para insuflação do balão do manguito

• Lubrificante estéril solúvel em água ou gel anestésico

• Tubo endotraqueal, de tamanho adequado para o paciente, e estilete introdutor rígido

• Laringoscopia por vídeo

• Aparelho de sucção, catéter de Yankauer e pinça de Magill, para desobstruir a faringe conforme necessário

• Ambu

• Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)

• Oxímetro de pulso e sensores apropriados

• Capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado)

• Fármacos para ajudar a entubação (em geral, um agente de indução e paralítico para possibilitar a entubação rápida na sequência)

• Máscara facial para ventilação, vias respiratórias orofaríngeas/nasofaríngeas de tamanho apropriado para o paciente

• Sonda nasogástrica

• Se a laringoscopia falhar, equipamento para inserir uma via respiratória supraglótica ou realizar cricotireotomia

Se um videolaringoscópio não está disponível, utilizar um laringoscópio direto convencional com lâmina curva ou reta.

• Idealmente, cada tentativa de entubação endotraqueal não deve durar mais de 30 segundos, precedida de pré-oxigenação.

• Se a saturação de oxigênio cair abaixo de 90%, ventilação temporária pode ser necessária (ver Ventilação com ambu).

• O alinhamento do meato acústico externo com a incisura esternal pode ajudar a alinhar o eixo da via respiratória para fornecer a melhor visualização da via respiratória.

• O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia (p. ex., nenhum em crianças por causa de occipúcios relativamente grandes; alto grau em pacientes com obesidade).

• A posição olfativa é a posição ideal para a inserção do tubo endotraqueal; mas se não é possível posicionar pescoço dessa maneira, a câmera do laringoscópio geralmente fornece uma visualização adequada.

Utiliza-se a posição olfativa somente na ausência de lesão da coluna cervical:

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.

• Colocar toalhas dobradas ou outros materiais sob a cabeça, pescoço e ombros, flexionando o pescoço de modo a elevar a cabeça até que o meato acústico externo esteja no mesmo plano horizontal que a incisura esternal. Em seguida, incline a cabeça de modo que a face se alinhe com um plano horizontal paralelo; este segundo plano estará acima do primeiro. Em pacientes com obesidade, podem ser necessárias muitas toalhas dobradas ou um dispositivo de rampa comercial para elevar suficientemente os ombros e o pescoço (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir a via respiratória).

Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias

A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: estabelecendo a posição olfativa, alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Se houver possibilidade de lesão na coluna cervical:

• Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca.

• Manter a estabilização alinhada para evitar mover o pescoço e utilizar apenas a manobra de tração da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinar a cabeça para facilitar a abertura manual das vias respiratórias superiores.

Como fazer entubação orotraque...

Vídeo

Manobras para criar uma via respiratória patente e para ventilar e pré-oxigenar o paciente são sempre indicadas antes de tentar a entubação traqueal. Depois que a decisão de entubar foi tomada, fazer o seguinte:

• Preparar os equipamentos necessários, incluindo equipamentos auxiliares como um aparelho de aspiração. Preparar-se para utilizar uma técnica alternativa [máscara laríngea, ventilação com ambu, ou via respiratória cirúrgica (cricotireotomia)] se a laringoscopia não funcionar.

• Posicionamento correto do paciente (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias e manobras manuais).

• Estabelecer o acesso IV.

• Ventilar e pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100% [a oxigenação com uma máscara sem recirculação é adequada se o paciente respira espontaneamente; se o paciente não tem ventilação espontânea adequada, utilizar ventilação com ambu com cânula nasal passiva suplementar (ou cânula nasal de alto fluxo, se disponível)]

• Ligar o videolaringoscópio e verificar se a luz e a câmera estão funcionando.

• Inflar o manguito de balão de um tubo endotraqueal de tamanho adequado para verificar se não há vazamentos.

• Posicionar a cabeça e o pescoço do paciente, se possível, como seria feito para a entubação orotraqueal convencional.

• Fazer entubação em sequência rápida (isto é, utilizando fármacos para ajudar a entubação). Se há previsão de dificuldade das vias respiratórias e o paciente apresentar reflexo faríngeo intacto, utilizar agente de indução como cetamina ou etomidato para visualizar primeiro as pregas vocais antes de administrar paralisantes.

• Se necessário, remover secreções obstrutivas, vômitos ou corpo estranho da orofaringe.

• Continuar a oxigenação. Para pacientes em respiração espontânea, aplicar uma máscara sem recirculação a uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100% por 3 a 5 minutos antes da entubação. Para pacientes que não respiram espontaneamente, administrar cerca de 8 respirações na capacidade vital na concentração máxima de oxigênio utilizando um ambu.

• Inserir a lâmina do videolaringoscópio na boca do paciente, seguindo a curva da língua. Depois que a ponta da lâmina do videolaringoscópio está atrás da língua do paciente, olhar para o monitor do videolaringoscópio e manipular a lâmina de modo que a abertura glótica permaneça no meio da metade superior da tela do vídeo.

• Otimizar a incidência com laringoscopia bimanual. Para tal, o operador manipula a laringe com sua mão direita, enquanto o videolaringoscópio é operado com a mão esquerda. A aplicação de pressão de trás para frente, para cima e para a direita na cartilagem tireoidiana geralmente melhora a visualização. O operador pode posicionar a mão do assistente de modo a manter seu campo de visão ao inserir o tubo endotraqueal.

• Olhando para longe da tela e em direção ao paciente, inserir o tubo endotraqueal no lado direito da boca e passá-lo atrás da língua, evitando cuidadosamente danificar o balão nos dentes. Nesse ponto, observar o monitor para guiar a ponta do tubo pelas pregas vocais. Como alguns estiletes utilizados em certos videolaringoscópios são rígidos, essa manobra pode exigir que um assistente puxe o estilete para fora 1 a 2 cm enquanto o tubo é delicadamente avançado. Então, avançar o tubo mais 3 a 4 cm.

• Inflar o manguito e remover totalmente o estilete.

• Ventilar o paciente (8 a 10 respirações/minuto, cada uma com cerca de 6 a 8 mL/kg ou 500 mL e duração de cerca de 1 segundo).

• Se não for possível entubar, o uso de adjuvantes como o dilatador pode ser útil. Se o uso adjuvante não resultar em uma via respiratória bem-sucedida, buscar rapidamente uma via respiratória alternativa, que pode envolver ventilação de resgate com ambu como medida provisória até o estabelecimento de uma via respiratória supraglótica (p. ex., máscara laríngea, tubo laríngeo de King, tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen [Combitube]) ou até a cricotireotomia.

• Fazer radiografia de tórax para verificar a inserção adequada do tubo endotraqueal.

• É imperativo utilizar o estilete rígido apropriado projetado para a curvatura de um videolaringoscópio específico de modo que acompanhe a curvatura da lâmina. O uso de estiletes maleáveis tradicionais pode resultar em falha na tentativa de intubação, sobretudo nas vias respiratórias anteriores.

• Ao remover o estilete, segurar firmemente o tubo endotraqueal enquanto um assistente puxa-o para fora, girando a ponta do estilete caudalmente em direção ao tórax, sem puxar para cima, para facilitar a remoção mais fácil do estilete e minimizar o risco de deslocamento do tubo endotraqueal.

• Todos os manguitos, de uso adulto ou pediátrico, devem ser inflados apenas na quantidade necessária para evitar movimentos; a hiperinflação leva à necrose.

• Em caso de vias respiratórias difíceis, o uso de técnicas tradicionais de entubação, como estender a língua à esquerda e aplicar elevação leve para cima e para fora, pode ajudar a conseguir uma melhor visualização.

• Se um assistente estiver disponível, pedir que ele insira um dedo na boca e puxe a bochecha lateralmente; isso pode fornecer uma visualização melhor com mais espaço para a entubação.

• Ao olhar para o monitor depois de inserir o tubo endotraqueal na boca, focalizar as pregas vocais. A visualização das pregas vocais deve ser perdida apenas por um breve segundo enquanto o tubo passa pelas pregas vocais.

• Também pode-se utilizar um videolaringoscópio para introduzir mais facilmente uma sonda orogástrica depois da entubação, particularmente em pacientes com anatomia difícil.