Como reduzir uma luxação de tornozelo

• Luxação ou fratura-luxação do tornozelo

A maioria das luxações de tornozelo é posterior ou posteromedial e são fratura-luxações associadas a fraturas de maléolo, fíbula distal e região marginal posterior da tíbia.

Deve-se tentar uma redução fechada da fratura-luxação do tornozelo assim que for feito o diagnóstico. Deficit neurovascular ou fratura-luxação associada a protuberância da pele que ameaça perfurá-la justifica redução imediata.

Luxações abertas requerem cirurgia, mas técnicas de redução fechadas e talas devem ser aplicadas como tratamento provisório se o cirurgião ortopedista não está disponível e há deficit neurovascular.

Não há contraindicações à tentativa de redução fechada das luxações de tornozelo, mesmo aquelas que esperam avaliação e tratamento ortopédicos. Entretanto, luxações abertas sem comprometimento vascular — se a cirurgia é iminente — podem ser mais bem tratadas com irrigação completa no centro cirúrgico (em vez de irrigação no pronto-socorro) antes da redução.

• Síndrome compartimental (decorrente de lesão das partes moles e edema pelo trauma inicial) e lesão articular, que aumenta quanto maior é o tempo até a redução. Essa complicação decorre da própria lesão, mas a redução oportuna pode ajudar a preveni-la.

• Lesão neurovascular (incomum) decorrente da lesão ou do procedimento de redução

A maioria das complicações é resultado da fratura-luxação em si.

• Materiais e pessoal necessários para sedação e analgesia para procedimento (SAP)

• Para analgesia intra-articular: anestésico (p. ex., 5 a 10 mL de lidocaína a 1%, seringa de 10 mL, agulha de calibre 20 de 20 cm), solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze

• Travesseiro

• Tala curta na perna [meia, envoltório de enchimento em algodão, material para tala (posterior, tala de 3 lados), faixa elástica]

• Deve-se fazer radiografias antes de reduzir luxações de tornozelo a menos que haja deficits neurovasculares; contudo, essas radiografias normalmente são feitas enquanto se reúne os materiais para PSA e redução.

• Administra-se preferencialmente analgesia intravenosa antes das radiografias.

• Em alguns casos, a anestesia intra-articular ou regional pode ser suficiente.

• As luxações laterais não devem ser reduzidas sem a presença de um ortopedista, a menos que a vascularização esteja comprometida ou o paciente precise ser transportado até o cirurgião ortopédico.

• Os ligamentos do tornozelo são fortes e as luxações do tornozelo são lesões de alto impacto, que geralmente envolvem fraturas e rupturas ligamentares. Fraturas associadas incluem aquelas do maléolo, fíbula ou margens da tíbia.

• Luxações anteriores podem romper a artéria dorsal do pé.

• Em geral, fraturas maleolares ou distais da fíbula acompanham as luxações laterais.

• Colocar o paciente em decúbito dorsal, com o pé afetado na extremidade da maca e o joelho em ligeira flexão.

Exame neurovascular

• Fazer exame neurovascular pré-procedimento do pé e tornozelo, incluindo dos pulsos tibial posterior e dorsal do pé, tempo de enchimento capilar (normalmente < 2 segundos) e sensibilidade da superfície plantar (nervo tibial), superfície dorsal (nervos fibulares), superfície lateral (nervo sural) e superfície medial (nervo safeno) do pé.

Analgesia

• Administrar sedação e analgesia para procedimento (SAP).

• Ao utilizar anestesia intra-articular, primeiro limpar a área anteromedial do tornozelo com solução antisséptica. A seguir, inserir a agulha como ao fazer uma artrocentese, perpendicularmente à pele imediatamente distal à tíbia, se possível anterior ao maléolo medial e lateral ao tendão do tibial anterior. Aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha posteriormente até que seja aspirado líquido sinovial (se for aspirado sangue da articulação, aspirar todo o sangue que houver). Então, injetar 5 a 10 mL de solução anestésica. Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

Reduzir a luxação do tornozelo

• Colocar um travesseiro atrás do joelho da perna afetada para flexionar o quadril e o joelho.

• Pedir que um assistente segure a panturrilha com as duas mãos, pronto para puxar na direção cefálica (contratração).

• Pedir que um segundo assistente segure o tornozelo com uma mão (para estabilizar a perna).

• Segurar o pé com uma mão no calcanhar e a outra no ante-pé.

Para deslocamento posterior:

• Primeiro liberar o tálus da tíbia distal: realizar uma leve flexão plantar do tornozelo e desviar o calcanhar axialmente (isto é, afastá-lo) da tíbia, com o primeiro assistente fornecendo contratração axial na panturrilha.

• Em seguida, mantendo a distração axial do calcanhar, e com o segundo assistente aplicando uma contraforça ao tornozelo anterior, dorsiflexionar o pé para reposicionar a cúpula do tálus anteriormente no encaixe articular.

Para deslocamento anterior:

• Primeiro dorsiflexionar o pé para distracionar o tálus da tíbia.

• Aplicar tração axial e então empurrar o pé diretamente para trás enquanto o assistente aplica contratração à parte posterior da perna.

Para deslocamento lateral:

• Distracionar axialmente o calcanhar da tíbia, então mover o pé medialmente e dorsiflexioná-lo.

Para todos os deslocamentos:

• A redução bem-sucedida pode ser acompanhada de um “estalido” perceptível

Nervos, artérias e ligamentos do tornozelo e do pé

MODELO 3D

• Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração visível do contorno normal do calcâneo e diminuição da dor.

• Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Um deficit neurovascular pós-procedimento exige uma avaliação ortopédica de emergência.

• Aplicar uma tala posterior de perna longa com tornozelo a 90° de dorsiflexão, juntamente com uma tala de estribo para fornecer estabilidade adicional.

• Fazer radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas não identificadas anteriormente.

• Manter o membro elevado e verificar se há deficits neurovasculares e desenvolvimento de síndrome compartimental na consulta com um cirurgião ortopédico.

• Organizar o acompanhamento ortopédico.

• Fraturas-luxação da articulação do tornozelo com 2 ou mais áreas de fratura são inerentemente instáveis; ter cuidado ao transportar um paciente com o tornozelo que ainda está luxado porque pode haver comprometimento neurovascular durante o trajeto.