O método RCS (rápido, confiável, seguro) utiliza oscilações anteroposteriores divergentes, abdução com uma leve tração, além de rotação lateral, se necessário. Nenhuma contratração é utilizada. Essa técnica exige um único operador e pode ser feita delicadamente, às vezes sem analgesia.
(Ver também Visão geral das técnicas de redução da luxação de ombro, Visão geral das luxações e Luxações de ombro.)
Indicações para o método RCS
Luxação anterior do ombro
Deve-se tentar a redução logo após (p. ex., em 30 minutos) o diagnóstico ser feito.
Deve-se tentar imediatamente a redução em caso deficit neurovascular associado ou protuberância na pele por osso fraturado (decorrente de fratura óssea deslocada, com potencial de penetração ou ruptura da pele). Se um cirurgião ortopédico não está disponível, pode-se tentar a redução fechada, idealmente utilizando força mínima; se não for bem-sucedida, pode ser necessário fazer a redução no centro cirúrgico sob anestesia geral.
Luxações abertas requerem cirurgia, mas deve-se utilizar técnicas de redução fechada e imobilização como tratamento interino se não há cirurgião ortopedista disponível e há deficit neurovascular.
Contraindicações ao método RCS
Contraindicações à redução fechada simples:
Fratura da tuberosidade maior com deslocamento de > 1 cm
Deformidade de Hill-Sachs significativa (≥ 20% de deformidade na cabeça do úmero decorrente de impactação contra a borda da cavidade glenoidal)
Fratura do colo cirúrgico (abaixo das tuberosidades maior e menor)
Fratura de Bankart (borda anteroinferior da cavidade glenoidal) envolvendo fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral
Fratura proximal do úmero em duas ou mais partes
Essas fraturas associadas significativas exigem avaliação e tratamento ortopédicos, devido ao risco do procedimento em si piorar a luxação e a gravidade da lesão.
Outras razões para consultar um cirurgião ortopédico antes da redução são
A articulação está exposta (isto é, luxação aberta)
O paciente é uma criança, na qual muitas vezes há uma fratura da placa de crescimento (fise); entretanto, se há deficit neurovascular e o cirurgião ortopedista não está disponível, deve-se fazer a redução imediatamente.
A luxação ocorreu há mais de 7 a 10 dias, em razão do maior risco de dano à artéria axilar durante a redução, especialmente em pacientes idosos
Complicações do método RCS
Complicações são incomuns com a técnica RCS.
Equipamento para o método RCS
Anestesia intra-articular*: 20 mL de lidocaína a 1%, seringa de 20 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm, solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze
Imobilizador de ombro ou tipoia e faixa
* Oferece-se analgesia ao paciente; contudo, se ele quiser, realiza-se uma tentativa de redução sem analgesia.
Considerações adicionais para o método RCS
As tentativas de redução têm maior probabilidade de sucesso se os pacientes estão calmos e conseguirem relaxar os músculos. Analgesia e sedação ajudam o paciente a relaxar, assim como distrações externas, como conversas agradáveis ou oscilações cíclicas do braço pelo método RCS.
Sedação e analgesia para procedimento costumam ser necessárias se dor substancial, ansiedade e espasmo muscular impedirem o procedimento.
Pode-se utilizar anestesia regional (p. ex., bloqueio do nervo interescalênico guiado por ultrassom), mas ela tem a desvantagem de limitar o exame neurológico pós-redução.
Anatomia relevante para o método RCS
Na maioria das luxações anteriores, a cabeça do úmero fica aprisionada fora e contra o lábio anterior da cavidade glenoidal. As técnicas de redução devem afastar a cabeça do úmero do lábio glenoidal e então retorná-la à cavidade glenoidal.
Deficits do nervo axilar são os deficits mais frequentemente associados às luxações anteriores do ombro. Geralmente se resolve em alguns meses, às vezes logo após a redução do ombro.
A lesão da artéria axilar é rara nas luxações anteriores do ombro e sugere possível lesão concomitante do plexo braquial (porque o plexo braquial circunda a artéria).
Posicionamento para o método RCS
Colocar o paciente em decúbito dorsal, com o braço aduzido, cotovelo estendido e o antebraço em posição neutra (polegar apontando para cima).
Descrição passo a passo do método RCS
Exame neurovascular
Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:
Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)
Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1º espaço interdigital (nervo radial)
Abdução do ombro contra resistência, enquanto se palpa a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido.
Aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)
Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)
Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)
Analgesia intra-articular
Se um paciente cooperativo optar por tentar a redução sem analgesia, deve-se fazer uma única tentativa. Para administrar analgesia intra-articular:
O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).
Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.
Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.
Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha medial e ligeiramente inferior cerca de 2 cm.
Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.
Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).
Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.
Reduzir o ombro — método RCS
Segurar o punho do braço afetado e puxá-lo ligeiramente para aplicar uma leve tração axial. (O método RCS não utiliza contratração.)
Começar suave e ciclicamente (cerca de 2 ciclos por segundo) movendo o braço para cima e para baixo cerca de 5 cm acima e abaixo do plano horizontal. Continuar essas oscilações do braço ao longo de todo o procedimento.
Abduzir gradualmente o braço.
A 90° de abdução, se a articulação não foi reduzida, adicionar uma leve rotação lateral (girando a palma da mão para cima) e continuar abduzindo.
Espera-se que a redução ocorra em 120°.
Os sinais de uma redução bem-sucedida podem incluir um alongamento do braço, um “estalido” perceptível e uma breve fasciculação do deltoide.
Cuidados posteriores para o método FARES
Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração do contorno normal do ombro, diminuição da dor e pela capacidade renovada do paciente de cruzar o braço sobre o tórax e colocar a palma da mão sobre o ombro oposto.
Imobilizar o ombro com tipoia e faixa ou com imobilizador.
Como a articulação pode luxar espontaneamente depois de uma redução bem-sucedida, não adiar a imobilização.
Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Deficit neurovascular justifica avaliação ortopédica imediata.
Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.
Organizar o acompanhamento ortopédico.
Alertas e erros comuns para o método RCS
A luxação aparente do ombro em uma criança costuma ser uma fratura envolvendo a placa de crescimento, que tende a se fraturar antes de a articulação ser danificada.
Recomendações e sugestões para o método RCS
Pacientes que retornam com aumento da dor em até 48 horas após a redução, é provável que a causa seja uma hemartrose (a menos que o ombro tenha se luxado novamente). Aspirar o sangue do espaço articular (ver Como fazer artrocentese do ombro).
