Como fazer artrocentese do ombro

• Diagnóstico da causa de um derrame sinovial (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais)

• Remoção de um derrame sinovial e/ou injeção de fármacos como parte do tratamento e para alívio da dor

Contraindicações absolutas

• Infecção cutânea ou dos tecidos mais profundos no local previsto para a inserção da agulha

Se possível, deve-se utilizar um local de punção alternativo não infectado. Contudo, as articulações com inflamação aguda podem ser quentes, dolorosas à palpação e eritematosas, mimetizando assim uma infecção extra-articular e dificultando a localização de um local de inserção não envolvido. Ultrassonografia pode ser útil; a visualização de um derrame articular por ultrassonografia pode reforçar a decisão de fazer artrocentese apesar do eritema circundante. NOTA: se há forte suspeita de artrite infecciosa, deve-se fazer uma artrocentese independentemente do eritema ou dos resultados ultrassonográficos negativos porque uma infecção articular não deve passar despercebida.

Contraindicações relativas

• Diátese hemorrágica grave, que talvez precise ser corrigida antes da artrocentese; a anticoagulação terapêutica de rotina não é uma contraindicação, especialmente se houver suspeita de infecção

• Articulação protética, que é suscetível à infecção iatrogênica; um cirurgião ortopedista deve geralmente realizar a artrocentese da prótese articular

As complicações são incomuns, mas incluem

• Infecção

• Lesão no tendão, nervo ou vasos sanguíneos (punção traumática)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico), gaze e luvas estéreis

• Coxins não estéreis

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%, agulha de calibre 25, seringa de 3 a 5 mL)

• Para aspiração articular, agulha de calibre 20 de 51 mm (2 polegadas) e seringa de 20 mL

• Recipientes apropriados de coleta de líquidos para exames laboratoriais (p. ex., contagem de células, cristais, culturas)

• Para injeção terapêutica intra-articular, uma seringa contendo um corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 40 mg, ou acetato de metilprednisolona 40 mg) e/ou um anestésico de ação prolongada (p. ex., bupivacaína a 0,25%), uma agulha de calibre 22, e um hemostato para ajudar a trocar de seringa, se necessário

• É necessária técnica estéril para evitar a contaminação microbiana tanto do espaço articular como do líquido sinovial aspirado.

• A inserção da agulha é inferior e lateral ao processo coracoide e medial à cabeça do úmero.

Artrocentese do ombro

A articulação glenoumeral é puncionada enquanto o paciente fica sentado com o membro superior para baixo e a mão no membro inferior. Insere-se a agulha anteriormente, ligeiramente inferior e lateral ao processo coracoide, mirando posteriormente em direção à cavidade glenoidal e medial à cabeça do úmero. Uma abordagem posterior também pode ser feita.

• Posicionar o paciente sentado na maca, com o braço afetado aduzido e a mão no colo ou próximo a ele (isto é, braço rodado medialmente).

• Palpar a articulação glenoumeral para identificar a clavícula, o processo coracoide e a cabeça do úmero. Se desejado, marcar o local de entrada da agulha com uma caneta de marcação de pele ou, de preferência, um recorte (antes de limpar a pele).

• Preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina ou iodopovidona, então utilizar lenço umedecido com álcool para remover o agente.

• Aplicar uma pápula do anestésico sobre o local de entrada da agulha utilizando uma agulha de calibre 25. Em seguida, injetar mais anestésico ao longo da trajetória prevista da agulha da artrocentese, mas sem adentrar no espaço articular.

• Palpar os pontos de referência, incluindo o processo coracoide e a cabeça do úmero.

• Aspirar a articulação utilizando uma agulha de calibre 20. Penetrar a pele perpendicularmente, inferior e lateralmente ao processo coracoide e medialmente à cabeça do úmero. Direcionar a agulha posteriormente, em direção à borda da cavidade glenoidal, e puxar delicadamente o êmbolo à medida que avança. O líquido sinovial entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar na articulação.

• Se a agulha atingir o osso, retrair quase até a superfície da pele e então redirecioná-la em um ângulo diferente.

• Drenar todo o líquido da articulação.

• Se for necessário administrar fármacos intra-articulares (p. ex., anestésico, corticoide), manter o canhão da agulha imóvel (utilizando um hemostato, se disponível) ao remover a seringa contendo líquido sinovial e substituí-la pela seringa com o fármaco. Se a agulha não se moveu do espaço articular, não haverá resistência à injeção do fármaco.

• Após injetar um corticoide, mover a articulação ao longo de toda a amplitude de movimento para distribuir o fármaco por toda a articulação.

• Transferir o líquido sinovial para tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.

• Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.

• Gelo, elevação e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais podem ajudar a aliviar a dor.

• Se tiver sido administrado anestésico intra-articular, deve-se prescrever limitação da atividade articular por 4 a 8 horas.

• Se um corticoide intra-articular foi administrado, a articulação deve permanecer em repouso por cerca de 24 a 48 horas.

• Se o paciente apresentar aumento do rubor, da dor e/ou do edema > 12 horas após o procedimento, deve-se examinar a articulação à procura de uma possível infecção.

• Assegurar cuidadosamente o posicionamento ideal antes da punção articular.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia tenha efeito antes de proceder.

• Para evitar danos à sinóvia e à cartilagem articular, não avançar a agulha contra resistência e não movê-la após o líquido sinovial ter começado a drenar.

• Se for necessário realocar a ponta da agulha, primeiro retire-a quase até a superfície da pele e então redirecione-a; não tente alterar o ângulo de inserção enquanto a agulha está entranhada no tecido.

Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.

Observar também que sintomas como calor, dor à palpação e eritema podem recobrir a articulação artrítica com inflação aguda, mimetizando uma infecção extra-articular.

Ao tentar diferenciar a artrite infecciosa da infecção das estruturas sobrejacentes (uma contraindicação à artrocentese), a artrite infecciosa é mais provável em caso de:

• Derrame articular

• Dor articular circunferencial e sensibilidade na cápsula

• Dor tanto com movimento passivo suave como com movimento articular ativo

Ao inspecionar o líquido, considerar o seguinte:

• A hemartrose de uma punção traumática tende a não ser uniformemente sanguinolenta e tende a coagular.

• A presença de gordura em uma hemartrose (lipo-hemartrose) é causada por fratura oculta.