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Picadas de insetos

Por

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Insetos que picam são membros da ordem Hymenoptera, da classe Insecta. Os venenos dos Hymenoptera causam reações tóxicas locais em todas as pessoas e reações alérgicas somente naquelas previamente sensibilizadas. A gravidade depende da dose do veneno e do grau de sensibilização prévia. As vítimas de ataques de enxames e aqueles com altos níveis de imunoglobulina E (IgE) específica do veneno são as que apresentam mais risco de anafilaxia; muitas crianças nunca perdem este risco. A média que uma pessoa não sensibilizada pode tolerar com segurança é de 22 picadas/kg (10 picadas/lb de peso corporal); portanto, a média que um adulto pode suportar é > 1000 picadas, ao passo que 500 picadas matam uma criança.

De maneira inesperada, um grande número de pessoas procura ajuda médica para picadas e suas complicações após furacões e possivelmente após outros desastres ambientais.

Os maiores subgrupos da ordem Hymenoptera são

  • Apídeos (p. ex., abelhas de mel e mangangás)

  • Vespídeos (p. ex., vespas, marimbondo-caçador e diversas vespas dos estados unidos malhadas de amarelo)

  • Formicidas (p. ex., formigas-de-fogo não aladas)

Os apídeos geralmente só ferroam quando provocados; entretanto, abelhas de mel africanas (abelhas assassinas), migrantes da América do Sul que habitam alguns estados norte-americanos do sul e sudoeste, são particularmente agressivas quando provocadas. Os apídeos caracteristicamente ferroam uma vez e expelem ferrão farpado na ferida, introduzindo veneno e matando o inseto. Acredita-se que a melitina seja o principal componente do veneno que induz a dor. O veneno das abelhas africanizadas não é mais potente que de outros tipos de abelhas, mas causa consequências mais graves pelo fato desses insetos atacarem em enxames, causando múltiplas picadas e aumentando a dose do veneno. Nos EUA, as picadas de abelhas causam 3 a 4 vezes mais mortes que mordidas de cobras peçonhentas.

Ferrões de vespas têm poucas farpas e não se implantam na pele, de modo que estes insetos podem infligir múltiplas picadas. O veneno contém fosfolipase, hialuronidases e uma proteína de antígeno 5, que é a mais alergênica. As vespas picam quando provocadas e fazem colônias perto dos humanos; assim, encontros casuais provocativos são mais frequentes. As vespas americanas amarelas são as maiores causadoras de reações alérgicas a picadas de inseto nos EUA.

Formigas-de-fogo são encontradas no sul dos EUA, particularmente na região do Golfo, onde, em áreas urbanas, podem picar cerca de 40% da população, causando pelo menos 30 mortes por ano. Há várias espécies, mas a Solenopsis invicta predomina, sendo responsável pelo aumento do número de reações alérgicas. A formiga morde para se ancorar em sua vítima, picando repetidamente enquanto gira seu corpo em arco ao redor da mordedura, produzindo uma característica mordida central circundada por uma linha vermelha. O veneno possui propriedades hemolíticas, citolíticas, antimicrobianas e inseticidas; 3 a 4 pequenas frações aquosas de proteínas são provavelmente responsáveis pelas reações alérgicas.

Sinais e sintomas

Reações locais a apídeos e vespídeos são sensações de queimação imediata, dor transitória e prurido, com uma área de alguns centímetros de eritema, edema e induração. Em geral, eritema e edema são bem estabelecidos em 48h, podendo persistir por uma semana e acometer integralmente uma extremidade. Esta celulite química local é frequentemente confundida com celulite secundária, que é mais dolorosa e incomum após envenenamento. Reações alérgicas se manifestam com urticária, angioedema, broncospasmo, hipotensão refratária ou uma combinação destes; o edema isoladamente não é manifestação de reação alérgica.

Sinais e sintomas de picada de uma formiga-de-fogo são dor imediata seguida por rubor, eritema e inflamação, que frequentemente diminui em 45 minutos, surgindo pústula estéril, que se rompe em 30 a 70 h. Às vezes, a lesão torna-se infectada, podendo levar à sepsia. Em alguns casos, desenvolve-se lesão eritematosa, edematosa e pruriginosa, em vez de pústula. Anafilaxia devido a picadas de formiga-de-fogo provavelmente ocorre em < 1% dos pacientes. Mononeurites e convulsões têm sido relatadas.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico é clínico. Picadas de apídeos são checadas para achar o ferrão. As vias respíratórias superiores e inferiores são avaliadas para sinais de reação alérgica. Celulite bacteriana secundária é rara, mas considerada quando eritema e edema começam um ou dois dias após a picada (em vez de começar imediatamente), há sinais sistêmicos de infecção (p. ex., febre, calafrios) e a dor é significativa.

Tratamento

  • Adrenalina e anti-histamínicos via perenteral, para reações alérgicas sistêmicas

  • Remoção de qualquer ferrão

  • Analgésicos e anti-histamínicos para reações locais

Se estiverem presentes, ferrões devem ser removidos o mais rápido possível. Métodos sugeridos incluem raspar com uma borda dura (p. ex., borda do cartão de crédito, lado duro de um bisturi, faca de mesa fina).

Deve-se colocar uma pedra de gelo envolvida em uma roupa sobre o local da picada imediatamente para diminuir a dor, queimação e coceira e utilizar bloqueadores H1, AINEs ou ambos, via oral. Outras medidas locais possivelmente eficazes são loções tópicas, adesivos de lidocaína, mistura eutética de creme anestésico local, injeção intradérmica de lidocaína a 1% (com ou sem 1:100.000 de adrenalina) e cremes ou pomadas de corticoides de potência média (p. ex., triancinolona a 0,1%). Muitos remédios da medicina popular (p. ex., aplicação de amaciador de carne) têm eficácia limitada.

Tratam-se as reações alérgicas com anti-histamínicos IV; trata-se anafilaxia com adrenalina parenteral, hidratação venosa e vasopressores, se necessário.

Indivíduos com hipersensibilidade conhecida a picadas devem portar um estojo contendo seringa com adrenalina. Eles devem utilizá-lo o mais rápido possível após a picada e procurar auxílio médico imediato. Pessoas com história de anafilaxia ou uma conhecida alergia a picadas de inseto devem usar identificação, como uma pulseira de alerta médico.

Prevenção

Pessoas que tiveram anafilaxia estão sob risco de picadas subsequentes. Imunoterapia pode ser considerada. Imunoterapia contra o veneno é muiot eficaz, reduzindo a probabilidade da anafilaxia recorrente de 50% para 10% após 2 anos de terapia, e para 2% após 3 a 5 anos do tratamento. Crianças que são imunizadas contra o veneno têm significantemente menos riscos de reações sistêmicas a picadas em 10 a 20 anos após o tratamento. Esta imunoterapia parece ser segura para uso durante a gestação. O uso de simples terapêutica contra o veneno é adequado. Após o início da imunoterapia, doses de manutenção podem ser necessárias por até 5 anos.

Pontos-chave

  • Picadas de abelhas e marimbondos causam dor imediata, ardência, prurido, eritema e edema.

  • Picadas de formigas-de-fogo causam dor imediata, pápula e ardência, muitas vezes seguidos de pústula depois de uma hora e, às vezes, infecção após horas ou dias.

  • Suspeitar de infecção secundária quando há dor, eritema e edema tardios após um ou 2 dias ou achados sistêmicos.

  • Suspeitar de reação alérgica se houver urticária, angioedema, broncoespasmo e/ou hipotensão refratária, mas não com edema isolado.

  • Remover os ferrões da abelha e tratar as reações locais com gelo, bloqueadores orais de H1 e/ou AINEs.

  • Tratar reações alérgicas e infecções.

  • Considerar imunoterapia de dessensibilização para pacientes com reações anafiláticas.

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