Como reduzir luxações anteriores de ombro utilizando a técnica de Stimson

• Luxação anterior do ombro

Deve-se tentar a redução logo após (p. ex., em 30 minutos) o diagnóstico ser feito.

Deve-se tentar a redução imediatamente utilizando uma técnica diferente da técnica de Davos se houver associação de deficit neurovascular ou protuberância na pele (decorrente de fratura óssea deslocada ou, menos comumente, fratura-luxação, com potencial de penetração ou ruptura da pele). Se um cirurgião ortopédico não está disponível, pode-se tentar a redução fechada, idealmente utilizando força mínima; se a redução não é bem-sucedida, pode-se realizá-la no centro cirúrgico sob anestesia geral.

Luxações abertas requerem cirurgia, mas deve-se utilizar técnicas de redução fechada e imobilização como tratamento interino se não há cirurgião ortopedista disponível e há deficit neurovascular.

Contraindicações à redução fechada simples:

• Fratura da tuberosidade maior com deslocamento de > 1 cm

• Deformidade de Hill-Sachs significativa (≥ 20% de deformidade na cabeça do úmero decorrente de impactação contra a borda da cavidade glenoidal)

• Fratura do colo cirúrgico (abaixo das tuberosidades maior e menor)

• Fratura de Bankart (borda anteroinferior da cavidade glenoidal) envolvendo fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral

• Fratura proximal do úmero em 2 ou mais partes

Essas fraturas associadas significativas exigem avaliação e tratamento ortopédicos, devido ao risco do procedimento em si piorar a luxação e a gravidade da lesão.

Outras razões para consultar um cirurgião ortopédico antes da redução são

• A articulação está exposta (isto é, luxação aberta)

• O paciente é uma criança, na qual muitas vezes há uma fratura da placa de crescimento (fise); entretanto, se há deficit neurovascular e o cirurgião ortopedista não está disponível, deve-se fazer a redução imediatamente.

• A luxação ocorreu há mais de 7 a 10 dias, em razão do maior risco de dano à artéria axilar durante a redução, especialmente em pacientes idosos

Contraindicações ao método de Stimson:

• Paciente intoxicado ou com múltiplos traumas: decúbito ventral (parte do método de Stimson) impede o cuidado e o monitoramento desses pacientes.

• Paciente gestante: decúbito ventral provoca desconforto abdominal.

Complicações são incomuns com a técnica de Stimson.

• Pesos de 2,27 a 6,8 kg (pesos comerciais ou sacos de líquido IV) e materiais (p. ex., meias de malha, tiras de restrição de punho acolchoadas ou dispositivo comercial) para suspender os pesos a partir do punho do paciente

• Faixa, lençol ou outros meios de contenção para impedir que o paciente escorregue da maca

• Anestesia intra-articular: 20 mL de lidocaína a 1%, seringa de 20 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm, solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze

• Imobilizador de ombro ou tipoia e faixa

• A anestesia intra-articular é bem adequada à técnica de Stimson, fornecendo excelente analgesia e exigindo monitoramento mínimo do paciente.

• Pode-se utilizar anestesia regional (p. ex., bloqueio do nervo interescalênico guiado por ultrassom), mas ela tem a desvantagem de limitar o exame neurológico pós-redução.

• Deve-se evitar a sedação durante a técnica de Stimson porque as consequências da inibição respiratória serão amplificadas pelo decúbito ventral da paciente e porque pode ser difícil monitorá-la com segurança e manter sedação adequada durante esse procedimento.

• Na maioria das luxações anteriores, a cabeça do úmero fica aprisionada fora e contra o lábio anterior da cavidade glenoidal. As técnicas de redução devem afastar a cabeça do úmero do lábio glenoidal e então retorná-la à cavidade glenoidal.

• Deficits do nervo axilar são os deficits nervosos mais frequentes nas luxações anteriores de ombro. Geralmente se resolve em alguns meses, às vezes logo após a redução do ombro.

• A lesão da artéria axilar é rara nas luxações anteriores do ombro e sugere possível lesão concomitante do plexo braquial (porque o plexo braquial circunda a artéria).

Nervos, artérias e ligamentos do ombro

MODELO 3D

• Colocar o paciente em decúbito ventral na maca com o braço afetado suspenso na lateral e fixar os quadris do paciente na maca com cinta de contenção ou lençóis para evitar que o paciente caia da maca.

Exame neurovascular

Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:

• Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)

• Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1º espaço interdigital (nervo radial)

• Abdução do ombro contra resistência, enquanto se palpa a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido.

• Aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)

• Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)

• Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)

Analgesia intra-articular

• O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).

• Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.

• Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.

• Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha medial e ligeiramente inferior cerca de 2 cm.

  Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.

• Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).

• Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

Reduzir o ombro — método de Stimson

• Com o paciente em decúbito ventral e imobilizado no leito, pendurar os pesos no punho. Pode-se adicionar pesos gradualmente em vez de todos de uma só vez, se necessário, para minimizar o desconforto do paciente. Depois de até 30 minutos, o espasmo muscular normalmente relaxa o suficiente para permitir a redução da cabeça do úmero.

• Se a redução não ocorrer, adicionar manualmente um pouco de tração para baixo ou aplicar uma leve rotação lateral ao braço.

• Se a redução não ocorre, fazer manipulação escapular com os pesos ainda no lugar.

• Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração do contorno normal do ombro, diminuição da dor e pela capacidade renovada do paciente de cruzar o braço sobre o tórax e colocar a palma da mão sobre o ombro oposto.

• Imobilizar o ombro com tipoia e faixa ou com imobilizador.

  Como a articulação pode luxar espontaneamente depois de uma redução bem-sucedida, não adiar a imobilização.

• Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Deficit neurovascular justifica avaliação ortopédica imediata.

• Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.

• Organizar o acompanhamento ortopédico.

• Assegurar que o paciente está protegido na maca para evitar que caia dela.

• A luxação aparente do ombro em uma criança costuma ser uma fratura envolvendo a placa de crescimento, que tende a se fraturar antes de a articulação ser danificada.

• Pacientes que retornam com aumento da dor em até 48 horas após a redução, é provável que a causa seja uma hemartrose (a menos que o ombro tenha se luxado novamente). Aspirar o sangue do espaço articular (ver Como fazer artrocentese do ombro).