Como fazer a redução dos deslocamentos anteriores do ombro utilizando tração-contratração

• Luxação anterior do ombro

Deve-se tentar a redução logo após (p. ex., em 30 minutos) o diagnóstico ser feito.

Deve-se tentar a redução imediatamente utilizando uma técnica diferente da técnica de Davos se houver associação de deficit neurovascular ou protuberância na pele (decorrente de fratura óssea deslocada ou, menos comumente, fratura-luxação, com potencial de penetração ou ruptura da pele). Se há a suspeita de deficit neurovascular, um método menos vigoroso é preferível. Se um cirurgião ortopédico não está disponível, pode-se tentar a redução fechada, idealmente utilizando força mínima; se a redução não é bem-sucedida, pode-se realizá-la no centro cirúrgico sob anestesia geral.

Luxações abertas requerem cirurgia, mas deve-se utilizar técnicas de redução fechada e imobilização como tratamento interino se não há cirurgião ortopedista disponível e há deficit neurovascular.

Contraindicações à redução fechada simples:

• Fratura da tuberosidade maior com deslocamento de > 1 cm

• Deformidade de Hill-Sachs significativa (≥ 20% de deformidade na cabeça do úmero decorrente de impactação contra a borda da cavidade glenoidal)

• Fratura do colo cirúrgico (abaixo das tuberosidades maior e menor)

• Fratura de Bankart (borda anteroinferior da cavidade glenoidal) envolvendo fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral

• Fratura proximal do úmero em 2 ou mais partes

Essas fraturas associadas significativas exigem avaliação e tratamento ortopédicos, devido ao risco do procedimento em si piorar a luxação e a gravidade da lesão.

Outras razões para consultar um cirurgião ortopédico antes da redução são

• A articulação está exposta (isto é, luxação aberta)

• O paciente é uma criança, na qual muitas vezes há uma fratura da placa de crescimento (fise); entretanto, se há deficit neurovascular e o cirurgião ortopedista não está disponível, deve-se fazer a redução imediatamente.

• A luxação ocorreu há mais de 7 a 10 dias, em razão do maior risco de dano à artéria axilar durante a redução, especialmente em pacientes idosos

• Aumento do deslocamento das fraturas associadas

• Lesão do nervo axilar, não comum, causada pela tração do braço durante a redução

• Anestesia intra-articular (p. ex., 20 mL de lidocaína a 1%, seringa de 20 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm), solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze

• Materiais e pessoal necessários para sedação e analgesia durante o procedimento

• 3 lençóis

• Imobilizador de ombro ou tipoia e faixa

Um ou dois assistentes são necessários para o procedimento de tração-contratração.

• As tentativas de redução têm maior probabilidade de sucesso se os pacientes estão calmos e conseguirem relaxar os músculos. Analgesia e sedação podem ajudar a aliviar espasmos musculares, e também distrações mentais como conversas agradáveis.

• Sedação e analgesia para procedimento costumam ser necessárias se dor substancial, ansiedade e espasmos musculares impedirem o procedimento.

• Pode-se utilizar anestesia regional (p. ex., bloqueio do nervo interescalênico guiado por ultrassom), mas ela tem a desvantagem de limitar o exame neurológico pós-redução.

• Na maioria das luxações anteriores, a cabeça do úmero fica aprisionada fora e contra o lábio anterior da cavidade glenoidal. As técnicas de redução devem afastar a cabeça do úmero do lábio glenoidal e então retorná-la à cavidade glenoidal.

• Deficits do nervo axilar são os deficits nervosos mais frequentes nas luxações anteriores de ombro. Geralmente se resolve em alguns meses, às vezes logo após a redução do ombro.

• A lesão da artéria axilar é rara nas luxações anteriores do ombro e sugere possível lesão concomitante do plexo braquial (porque o plexo braquial circunda a artéria).

Nervos, artérias e ligamentos do ombro

MODELO 3D

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca. Elevar a maca até a altura da pelve; travar as rodas da maca.

• Permanecer em pé no lado afetado do paciente, na altura do seu abdome.

• Pedir que um assistente permaneça em pé no lado oposto, um tanto cefálico ao nível do ombro do paciente.

Exame neurovascular

Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:

• Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)

• Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1º espaço interdigital (nervo radial)

• Abdução do ombro contra resistência, enquanto se palpa a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido.

• Aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)

• Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)

• Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)

Analgesia

Administrar analgesia. Em geral, a melhor escolha é a injeção intra-articular de anestésico local. Sedação e analgesia para procedimentos (SAP) também são necessárias. Para administrar analgesia intra-articular:

• O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).

• Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.

• Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.

• Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha medial e ligeiramente inferior cerca de 2 cm.

  Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.

• Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).

• Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

Administrar sedação e analgesia.

Reduzir o ombro — tração-contratração

• Enrolar um lençol ao redor da parte superior do tronco do paciente, passando o lençol sob a axila do ombro luxado, e amarrar as extremidades do lençol em torno dos quadris (não da cintura, o que forçaria as costas) do assistente que está em pé no lado oposto da maca.

• Abduzir o braço afetado em 45° e flexionar o cotovelo em 90°. Colocar uma 2 tira ao redor do antebraço flexionado proximalmente e então ao redor dos quadris.

• Com os braços esticados, segurar o antebraço afetado com as duas mãos, mantendo a flexão do antebraço. Então, inclinar-se para trás, o que aplicará tração ao braço do paciente. Simultaneamente, pedir que o assistente incline-se para trás, criando uma força de contratração na axila. Seu peso corporal e do assistente, em vez da força do braço, fornece a força contínua necessária para essa técnica.

• Se a tira subir no antebraço do paciente, corrigir a situação aumentando ligeiramente a flexão do antebraço.

• O procedimento pode levar muitos minutos para ser bem-sucedido. Usar rotação lateral leve e limitada para facilitar a redução se necessário.

• Se há espasmo muscular ou o paciente resiste ao procedimento, administrar mais analgésicos e/ou sedativos.

• Se a redução não ocorrer, pedir que um segundo assistente enrole um lençol ao redor do úmero afetado próximo à cabeça do úmero e aplique uma força lateral-cefálica suave; essa força alavanca a cabeça do úmero distracionada lateralmente em direção à cavidade glenoidal.

• Os sinais de uma redução bem-sucedida podem incluir um alongamento do braço, um “estalido” perceptível e uma breve fasciculação do deltoide.

• Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração do contorno normal do ombro, diminuição da dor e pela capacidade renovada do paciente de cruzar o braço sobre o tórax e colocar a palma da mão sobre o ombro oposto.

• Imobilizar o ombro com tipoia e faixa ou com imobilizador.

  Como a articulação pode luxar espontaneamente depois de uma redução bem-sucedida, não adiar a imobilização.

• Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Deficit neurovascular justifica avaliação ortopédica imediata.

• Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.

• Organizar o acompanhamento ortopédico.

• A luxação aparente do ombro em uma criança costuma ser uma fratura envolvendo a placa de crescimento, que tende a se fraturar antes de a articulação ser danificada.

• Permitir tempo suficiente para que o espasmo muscular desapareça antes de prosseguir com o procedimento; a redução apressada é uma causa comum de falha dessa técnica.

• Colocar as tiras ao redor dos quadris dos operadores (em vez da cintura) previne a sobrecarga nas costas. Amarrar os lençóis utilizando um nó quadrado adequado diminui a probabilidade de eles se soltarem durante o procedimento.

• Sedação adequada e controle da dor são essenciais.

• Rotação lateral leve algumas vezes é necessária para alcançar a redução.

• Pacientes que retornam com aumento da dor em até 48 horas após a redução, é provável que a causa seja uma hemartrose (a menos que o ombro tenha se luxado novamente). Aspirar o sangue do espaço articular (ver Como fazer artrocentese do ombro).