Angioedema é o edema da derme profunda e tecidos subcutâneos. Costuma ser uma reação aguda, mas às vezes mediada por mastócitos, causada pela exposição a um fármaco (p. ex., inibidores da enzima conversora da angiotensina), veneno, dieta, pólen ou alérgenos de pelo de animais, ou pode ser idiopática. O angioedema também pode ser uma doença hereditária ou adquirida caracterizada por uma resposta anormal do complemento. O principal sintoma é edema, frequentemente na face, boca e vias respiratórias superiores, que pode ser grave. O diagnóstico é por exame. O tratamento é feito assegurando a desobstrução das vias respiratórias conforme necessário, eliminação ou supressão do alergênio e fármacos para minimizar o edema (p. ex., bloqueadores dos receptores H1).
(Ver também Visão geral dos distúrbios alérgicos e atópicos.)
Angioedema é o edema (geralmente localizado) do tecido subcutâneo decorrente do aumento da permeabilidade vascular e extravasamento do líquido intravascular. Mediadores conhecidos por aumentar a permeabilidade vascular incluem:
Mediadores derivados de mastócitos (p. ex., histamina, leucotrienos, prostaglandinas)
Bradicinina e mediadores derivados do complemento
Mediadores derivados de mastócitos também tendem a afetar as camadas superficiais do tecido subcutâneo, incluindo a junção dermoepidérmica. Aí, esses mediadores causam urticária e prurido, que, portanto, normalmente acompanham o angioedema mediado por mastócitos.
No angioedema mediado pela bradicinina, a derme geralmente é poupada, de modo que não há urticária nem prurido.
Em alguns casos, o mecanismo e a causa do angioedema são desconhecidos. Várias causas (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio, fármacos fibrinolíticas) não têm um mecanismo identificado; às vezes, uma causa (p. ex., relaxantes musculares) com um mecanismo conhecido é negligenciada clinicamente.
O angioedema costuma ser agudo, mas pode ser crônico (> 6 semanas).
Existem as formas hereditárias e adquiridas caracterizadas por uma resposta anômala do complemento.
Angioedema agudo
O angioedema agudo é mediado por mastócitos em mais de 90% dos casos. Os mecanismos mediados por mastócitos tipicamente incluem reações alérgicas graves mediadas por IgE. O angioedema mediado por IgE geralmente é acompanhada por urticária aguda (pápulas e eritema locais na pele) e prurido. Muitas vezes, ele pode ser causado pelos mesmos alérgenos (p. ex., alérgenos de fármacos, venenos, alimentos, extratos) que são responsáveis pela urticária aguda mediada por IgE.
Angioedema agudo também pode resultar de agentes que estimulam diretamente os mastócitos sem envolver a IgE. As causas podem incluir opiáceos, agentes de contraste radiopaco, ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Inibidores da ECA causam até 30% dos casos de angioedema agudo atendidos em prontos-socorros. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem aumentar diretamente os níveis de bradicinina. A face e as vias respiratórias superiores são mais comumente afetadas, mas os intestinos também podem ser afetados. Não ocorre urticária. O angioedema pode ocorrer logo ou anos após o início do tratamento.
Angioedema crônico
A causa do angioedema crônico (> 6 semanas) geralmente é desconhecida. Os mecanismos mediados por IgE são raros, mas a ingestão crônica de um fármaco ou substância química insuspeita (p. ex., penicilina no leite, um fármaco sem prescrição, conservantes, outros aditivos alimentares) é, às vezes, a causa. Alguns casos são decorrentes da deficiência do inibidor de C1 hereditária ou adquirida.
Angioedema idiopático é angioedema que ocorre sem urticária, é crônico e recorrente e não tem nenhuma causa identificável.
Angioedema hereditário e adquirido
Angioedema hereditário e angioedema adquirido são doenças caracterizadas por respostas anormais do complemento e causadas pela deficiência ou disfunção do inibidor de C1. Os sintomas são aqueles do angioedema mediado por bradicinina.
Sinais e sintomas do angioedema
No angioedema, o edema geralmente é assimétrico e levemente doloroso. Ele muitas vezes envolve a face, lábios e/ou língua e também pode ocorrer no dorso das mãos ou dos pés, nos órgãos genitais ou no abdome. O edema das vias respiratórias superiores pode causar desconforto respiratório e estridor; o estridor pode ser confundido com asma. As vias respiratórias podem estar completamente obstruídas. O edema dos intestinos pode causar náuseas, vômitos, dor abdominal com cólicas e/ou diarreia.
Com a permissão do editor. De Joe E, Soter N. Em Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, editado por I Freedberg, IM Freedberg, e MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Com a permissão do editor. De Joe E, Soter N. Em Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, editado por I Freedberg, IM Freedberg, e MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
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Outras manifestações do angioedema dependem do mediador.
Angioedema mediado por mastócitos
Tende a se desenvolver em questão de minutos a várias horas
Pode ser acompanhado por outras manifestações de reações alérgicas graves (p. ex., prurido, urticária, rubor, broncoespasmo, choque anafilático)
Angioedema mediado pela bradicinina
Tende a se desenvolver ao longo de horas a alguns dias
Não é acompanhado por outras manifestações de reações alérgicas
Diagnóstico do angioedema
Avaliação clínica
Para o diagnóstico da urticária, ver Urticária: avaliação.
Pacientes com edema localizado, mas sem urticária, são especificamente indagados sobre o uso de inibidores da ECA.
A causa do angioedema muitas vezes é óbvia, e exames diagnósticos raramente são necessários porque a maior parte das reações é autolimitada e não se repete. Quando o angioedema é agudo, nenhum exame é particularmente útil. Quando é crônica, justifica-se uma avaliação completa dos fármacos e da dieta.
Se nenhuma causa é óbvia ou se os familiares têm urticária, os médicos devem considerar medir os níveis do inibidor de C1 para verificar a deficiência do inibidor de C1 e os níveis de C4 para determinar se há angioedema hereditário ou adquirido. Baixos níveis de C4, mesmo entre os episódios, podem ajudar a confirmar o diagnóstico do angioedema hereditário (tipos 1 e 2) ou deficiência adquirida do inibidor de C1.
A protoporfiria eritropoiética pode simular formas alérgicas do angioedema; ambos podem causar edema e eritema após exposição à luz solar. Os dois podem ser distinguidos medindo porfirinas fecais e sanguíneas.
Dicas e conselhos
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Tratamento do angioedema
Manejo das vias respiratórias
Para o angioedema mediado por mastócitos, anti-histamínicos e, às vezes, corticoides sistêmicos e adrenalina
Para o angioedema relacionado com o inibidor da ECA, às vezes plasma fresco congelado e concentrado de inibidor de C1
Para o angioedema idiopático recorrente, um anti-histamínico oral administrado duas vezes ao dia
Manter uma via respiratória segura é a prioridade mais importante. Se o angioedema envolve as vias respiratórias, administra-se adrenalina por via subcutânea ou IM como para a anafilaxia, a menos que o mecanismo seja obviamente mediado pela bradicinina (p. ex., em razão do uso de um inibidor da ECA ou no angioedema hereditário ou adquirido conhecido). No angioedema mediado por mastócitos, o tratamento costuma reduzir rapidamente o edema das vias respiratórias; mas no angioedema mediado por bradicinina, o edema normalmente leva > 30 minutos para diminuir após o início do tratamento. Assim, é mais provável que seja necessária entubação endotraqueal no angioedema mediado pela bradicinina.
O tratamento do angioedema também contempla remover ou evitar a exposição ao alergênio e o uso de fármacos que aliviam os sintomas. Se a causa não é óbvia, todos os fármacos não essenciais devem ser suspensos.
Para o angioedema mediado por mastócitos, fármacos que podem aliviar os sintomas incluem bloqueadores dos receptores H1. Prednisona, 30 a 40 mg por via oral uma vez ao dia é indicado para reações mais graves. Corticoides tópicos são inúteis. Se os sintomas são graves, pode-se administrar um corticoide e um anti-histamínico por via IV (p. ex., metilprednisolona, 125 mg e difenidramina, 50 mg). O tratamento de longo prazo pode envolver bloqueadores dos receptores H1 e H2 e, ocasionalmente, corticoides.
Pacientes com reações graves mediadas por mastócitos devem ser aconselhados a sempre levar consigo uma seringa pré-preenchida com adrenalina injetável e anti-histamínicos orais e, se ocorrer uma reação grave, utilizar esses tratamentos o mais rápido possível e então dirigir-se a um pronto-socorro. Lá, eles podem ser monitorados atentamente e o tratamento pode ser repetido ou ajustado conforme necessário.
Para angioedema mediado por bradicinina, adrenalina, corticoides e anti-histamínicos não mostraram ser eficazes. Angioedema decorrente do uso do inibidor da ECA geralmente desaparece em cerca de 24 a 48 horas após a interrupção do fármaco. Se os sintomas são graves, progressivos ou refratários, pode-se tentar os tratamentos utilizados para o angioedema hereditário ou adquirido. Eles incluem plasma fresco congelado, concentrado de inibidor de C1 e, possivelmente, ecallantide (que inibe a calicreína plasmática, necessária para a produção de bradicinina) e icatibante (que bloqueia a bradicinina).
Para angioedema idiopático, pode-se fazer uma tentativa com uma dose alta de um anti-histamínico oral não sedativo.
Pontos-chave
Na unidade de emergência, até 30% dos casos de angioedema agudo são provocados por inibidores da ECA (mediados por bradicinina), embora, geralmente, > 90% dos casos sejam mediados por mastócitos.
A causa do angioedema crônico geralmente é desconhecida.
Sempre ocorre edema; o angioedema mediado pela bradicinina tende a se desenvolver mais lentamente e causar menos sintomas de reação alérgica aguda (p. ex., prurido, urticária, choque anafilático) do que os causados pelo angioedema mediado por mastócitos.
Para angioedema crônico, fazer um levantamento detalhado do histórico de alimentação e uso de medicamentos e, possivelmente, considerar testes se há deficiência do inibidor de C1 e medição dos níveis de C4; testes raramente são necessários para episódios agudos recorrentes se a triagem inicial foi feita.
Primeiro, certificar-se de que as vias respiratórias estão permeáveis; se a via respiratória estiver afetada, administrar adrenalina por via subcutânea ou IM a menos que a causa seja obviamente um angioedema mediado pela bradicinina, que mais provavelmente exigirá uma entubação endotraqueal.
Eliminar ou evitar o alérgeno é fundamental.
Para o tratamento sintomático e coadjuvante, um anti-histamínico (p. ex., bloqueador dos receptores H1) e um corticoide sistêmico podem aliviar os sintomas do angioedema mediado por mastócitos; plasma congelado, concentrado de inibidor de C1 e/ou ecallantide ou icatibant podem ser tentados se o angioedema mediado por bradicinina for grave ou refratário.
