O prolapso da parede vaginal anterior e posterior envolve a protrusão de um órgão no canal vaginal. O prolapso da parede vaginal anterior é comumente chamado cistocele ou uretrocele (quando a bexiga ou a uretra está envolvida). O prolapso da parede vaginal posterior é comumente chamado enterocele (quando o intestino delgado e o peritônio estão envolvidos) e retocele (quando o reto está envolvido). Os sintomas são pressão ou plenitude pélvica ou vaginal, incontinência urinária, retenção urinária e dificuldade em passar fezes. O diagnóstico é clínico. O tratamento consiste em medidas conservadores com exercícios da musculatura pélvica, pessários e algumas vezes cirurgia.
Há grande probabilidade de ocorrer cistocele, uretrocele e retocele simultaneamente. A uretrocele praticamente é sempre acompanhada de cistocele (cistouretrocele).
A cistocele e a uretrocele geralmente se desenvolvem quando a fáscia pubocervical fica enfraquecida. A enterocele geralmente ocorre após histerectomia. A fragilidade das fáscias pubocervical e retovaginal permite o prolapso do ápice vaginal, que contém o peritônio e o intestino delgado. A retocele resulta do rompimento do músculo elevador do ânus.
Os fatores de risco para o prolapso da parede vaginal são
Idade
Obesidade
Parto vaginal
Esforço crônico (p. ex., decorrente de constipação intestinal ou por carregar peso)
Pode-se graduar a gravidade do prolapso da parede vaginal pelo sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q):
Estágio 0: nenhum prolapso
Estágio I: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm acima do hímen
Estágio II: a maior parte do prolapso distal está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
Estágio III: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm abaixo do hímen, mas 2 cm mais curto que o comprimento vaginal total
Estágio IV: eversão completa
O sistema POP-Q é recomendado por organizações profissionais porque é um sistema de classificação mais confiável e reproduzível que se baseia em marcos anatômicos predefinidos.
Às vezes, usa-se o sistema de Baden-Walker, que se baseia no nível de protrusão. Entretanto, trata-se de um sistema de classificação antigo, que não é reproduzível:
Grau 0: nenhum prolapso
Grau 1: no meio do caminho até o hímen
Grau 2: no hímen
Grau 3: no meio do caminho depois do hímen
Grau 4: máximo possível
Sinais e sintomas do prolapso da parede vaginal
São comuns a sensação de plenitude ou pressão pélvica ou vaginal e a percepção de exteriorização de órgãos. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse. Dispareunia pode ocorrer.
Casos leves talvez só causem sintomas depois que as mulheres envelhecem.
A incontinência urinária por estresse ou retenção urinária podem acompanhar o prolapso do órgão pélvico.
Enterocele pode causar dor lombar.
A retocele pode causar constipação intestinal e defecação incompleta; pacientes podem precisar exercer pressão manual contra a parede vaginal posterior e, assim, alterar o ângulo do reto para poderem defecar.
Diagnóstico do prolapso da parede vaginal
Exame físico das paredes vaginais, anterior ou posterior, durante esforço da paciente
Confirma-se o diagnóstico do prolapso da parede vaginal por exame.
As cistoceles ou as uretroceles são detectadas ao se colocar o espéculo contra a parede vaginal posterior, enquanto a paciente está na posição de litotomia. Pedir à paciente para realizar esforço faz com que as cistoceles ou as uretroceles se tornem visíveis ou palpáveis como massas moles e redutíveis que se exteriorizam pela parede vaginal anterior.
As enteroceles e retoceles são detectadas ao se retrair a parede vaginal anterior, enquanto a paciente está na posição de litotomia. Pedir à paciente para realizar esforço faz com que as retoceles se tornem visíveis e palpáveis durante o exame retovaginal. As pacientes também são examinadas com um dos joelhos levantado (p. ex., em um banco) e durante o esforço; às vezes, as alterações só são detectadas por exame retovaginal durante essa manobra.
A incontinência urinária, se presente, também é avaliada.
Tratamento do prolapso da parede vaginal
Exercícios do assoalho pélvico (p. ex., exercícios de Kegel)
Pessário
Cirurgia reparadora das estruturas de suporte, se necessário
O tratamento do prolapso da parede vaginal é individualizado, com base nos sintomas da paciente, e visa melhorar a qualidade de vida. O tratamento sintomático pode consistir em exercícios do assoalho pélvico, pessário e, se essas medidas não forem bem-sucedidas ou se o paciente preferir, reparo cirúrgico.
Pessários
Pessários são dispositivos inseridos na vagina para manter a anatomia normal e reduzir as estruturas prolapsadas. Pessários são tipicamente feitos de silicone e variam em forma e tamanho; alguns são infláveis. Podem causar ulceração vaginal, se não apresentarem o tamanho adequado ou se não forem limpos rotineiramente. Profissionais de saúde podem adaptar os pessários; em alguns países, pessários podem ser livremente vendidos.
Exercícios para o assoalho pélvico
Exercícios do assoalho pélvico (incluindo exercícios de Kegel) podem ser recomendados. Os exercícios de Kegel incluem contrações isométricas do músculo pubococcígeo. Esses músculos são firmemente contraídos por cerca de 1 a 2 segundos, então relaxados por 10 segundos. Gradualmente, mantêm-se as contrações por cerca de 10 segundos cada. Repete-se o exercício cerca de 10 vezes seguidas. Recomenda-se fazer os exercícios várias vezes ao dia.
Pode-se facilitar os exercícios com
Uso de cones vaginais com peso (que podem auxiliar a paciente a se concentrar na contração do músculo correto)
Dispositivos de biofeedback
Estimulação elétrica, que contrai o músculo
Os exercícios do assoalho pélvico podem diminuir os sintomas incômodos do prolapso (e incontinência de esforço), mas parecem não reduzir a gravidade do prolapso.
Correção cirúrgica
A reparação cirúrgica pode ajudar a aliviar os sintomas graves ou que não melhoram com tratamento não cirúrgico. A abordagem cirúrgica utilizada depende do tipo de prolapso, da situação clínica e da idade e comorbidades da paciente. A cirurgia pode incluir um (ou uma combinação) dos procedimentos a seguir
Colporrafia anterior ou posterior (reparo vaginal)
Suspensão ou reparo do ápice vaginal
Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]
A perineorrafia (diminuição longitudinal e circunferencial cirúrgica do períneo) costuma ser realizada, mas não ajuda a resolver o prolapso de órgão pélvico.
Em geral, se possível, adia-se o reparo cirúrgico da vagina até que a paciente não deseje mais ter filhos no futuro porque o parto vaginal subsequente pode romper o reparo. Após a cirurgia, as pacientes devem evitar levantar peso por pelo menos 6 semanas.
Depois da cirurgia de reparo de cistocele ou de cistouretrocele, pode-se utilizar catéter uretral por < 24 horas.
Pontos-chave
A uretrocele praticamente sempre é acompanhada de cistocele, e é provável que cistocele, uretrocele, enterocele e retocele ocorram em conjunto.
Fatores de risco para prolapso de órgão vaginal são idade, obesidade e parto vaginal.
Para ajudar a detectar cistoceles ou uretroceles, introduzir um espéculo de lâmina única contra a parede vaginal posterior, enquanto a paciente está na posição de litotomia, e solicitar que ela exerça pressão.
Para ajudar a detectar enteroceles e retoceles, retrair a parede vaginal anterior, enquanto a paciente está na posição de litotomia e, durante o exame retovaginal, solicitar que a paciente exerça pressão.
Recomendar pessários e/ou exercícios do assoalho pélvico, mas se ineficazes, considerar reparação cirúrgica.
