Rastreamento e prevenção do câncer de mama

Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).

A mamografia é mais precisa em mulheres com mais de 50 anos, em parte porque, com o envelhecimento, o tecido fibroglandular das mamas é substituído por gordura, que pode ser diferenciada mais facilmente do tecido anormal (3). A mamografia é menos sensível em mulheres com tecido mamário denso, e alguns estados exigem que as pacientes sejam informadas de que têm tecido mamário denso quando ele é detectado por mamografia. Mulheres com tecido mamário denso podem exigir exames de imagem adicionais [p. ex., tomossíntese mamária (mamografia 3D), ultrassonografia, RM].

As diretrizes para mamografia de triagem em mulheres com risco médio de câncer de mama variam, mas, geralmente, inicia-se a triagem aos 40, 45 ou 50 anos e é repetida a cada um ou dois anos até os 75 anos ou uma expectativa de vida de < 10 anos (ver tabela Recomendações para mamografia de câncer de mama em mulheres com risco médio). Em maio de 2023, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) publicou uma atualização preliminar das recomendações, propondo que as mulheres comecem o rastreamento de mamografia aos 40 anos (as diretrizes de 2016 recomendam começar aos 50 anos) (ver USPSTF Recommendation Summary). Os médicos devem certificar-se de que as pacientes entendem qual é o risco individual de câncer de mama e perguntar quais testes elas preferem.

O Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), ou modelo de Gail, pode ser utilizado para calcular o risco de 5 anos e o tempo de vida de uma mulher de desenvolver câncer de mama com base na idade atual da mulher, idade da menarca, idade do primeiro parto vivo, número de parentes de primeiro grau com câncer de mama e resultados de biópsias mamárias anteriores. De acordo com o modelo de Gail, as pacientes com risco de câncer de mama superior a 1,67% em 5 anos têm alto risco.

Preocupações sobre quando e quantas vezes fazer a triagem mamográfica incluem

• Taxa de resultados positivos falso-positivos

• Riscos e custos

Apenas 10 a 15% das anormalidades detectadas em mamografias de rotina resultam de câncer— a taxa de falso-negativos é 85 a 90%. Resultados falso-negativos podem exceder 15% (4). Muitos dos falso-positivos são causados por lesões benignas (p. ex., cistos, fibroadenomas), mas há preocupações sobre a detecção de lesões que atendem as definições histológicas de câncer, mas não para a evolução em câncer invasivo durante a vida de uma paciente.

Tomossíntese mamária (mamografia 3D), feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição das imagens (5); esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Contudo, o teste expõe as mulheres a 50 a 100% mais radiação do que a mamografia tradicional.

Embora a mamografia utilize baixas doses de radiação, exposição à radiação tem efeitos cumulativos sobre o risco de câncer (6).

O exame clínico de mama (ECM) geralmente é parte dos cuidados de rotina anuais para mulheres > 40 (1). Nos Estados Unidos, o EMC aumenta em vez de substituir a triagem mamográfica. A American Cancer Society e a US Preventive Services Task Force não recomendam o rastreamento com exame clínico da mama (ECM); o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda aconselhar as pacientes sobre as limitações diagnósticas (1, 2). No entanto, em alguns países onde a mamografia é considerado muito cara, o ECM é a única triagem; relatórios sobre sua eficácia nesse papel variam.

O uso isolado do autoexame de mama (AEM) como método de rastreamento não demonstrou benefícios e pode resultar em taxas mais altas de biópsia de mama desnecessária. As principais organizações profissionais não a recomendam como parte do rastreamento de rotina. Entretanto, deve-se aconselhar as mulheres acerca da autopercepção da mama e, se observarem alterações na aparência ou na percepção das mamas (p. ex., massas, espessamento, aumento de volume), elas devem ser incentivadas a fazer uma avaliação médica.  

Utiliza-se RM para rastreamento de mulheres com alto risco (> 20%) de câncer de mama, como aquelas com uma mutação genética BRCA. Para essas mulheres, a triagem deve incluir RM, bem como mamografia e ECM. A RM possui maior sensibilidade, mas pode ser menos específica. Pode-ser recomendar RM para mulheres com tecido mamário denso como parte da avaliação geral que inclui a avaliação de risco.

1. 1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151

2. 2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008

3. 3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790

4. 4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 

5. 5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095

6. 6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241

1. 1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842

2. 2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049

3. 3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780

4. 4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076