Placenta acreta é uma placenta de aderência anormal, resultando em passagem atrasada da placenta. A funcionalidade da placenta permanece normal, mas a invasão trofoblástica se estende além do limite (denominada camada de Nitabuch). Nesses casos, a remoção manual da placenta, a menos que seja feita escrupulosamente, resulta em intensa hemorragia pós-parto. O diagnóstico pré-natal é por ultrassonografia. O tratamento é normalmente com histerectomia cesariana programada.
Na placenta acreta, as vilosidades placentárias não estão contidas por células deciduais uterinas, como geralmente ocorre, mas estendidas para o miométrio.
As anomalias relacionadas incluem
Placenta increta (invasão das vilosidades coriônicas no miométrio)
Placenta percreta (penetração das vilosidades coriônicas através da serosa uterina)
As 3 anormalidades causam problemas similares.
Etiologia
O principal fator de risco para a placenta acreta é
Cirurgia uterina prévia
Nos Estados Unidos, a placenta acreta ocorre mais comumente em mulheres que
Têm placenta prévia após cesariana em uma gestação anterior
A incidência da placenta acreta aumentou; ocorreu em cerca de
1/30.000 na década de 1950
1/500 a 2000 nas décadas de 1980 e 1990
3/1.000 na década de 2000
Nos Estados Unidos entre 1998 e 2011, 1 em 272 (1)
Nas mulheres que têm placenta prévia, o risco de placenta acreta aumenta de aproximadamente 10% em caso de uma cesariana para > 60% no caso de > 4 cesarianas. Para mulheres sem placenta prévia, ter tido uma cesariana anterior aumenta um pouco o risco (de < 1% para até 4 cesarianas).
Outros fatores de risco incluem:
Idade materna > 35 anos
Multiparidade (o risco aumenta à medida que a paridade aumenta)
Miomas submucosos
Cirurgia uterina prévia, incluindo miomectomia
Lesões endometriais, como a síndrome de Asherman
Referência sobre etiologia
1. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
Sinais e sintomas
Normalmente, o sangramento vaginal é abundante durante a separação manual da placenta após o parto do feto. Entretanto, o sangramento pode ser mínimo ou ausente, mas pode ocorrer não dequitação da placenta depois de 30 minutos do parto do feto.
Diagnóstico
Ultrassonografia para mulheres em risco
A avaliação completa da interface uteroplacentária por ultrassonografia (transvaginal ou transabdominal) justifica-se em mulheres em risco; isso pode ser feito periodicamente, iniciando em 20 a 24 semanas de gestação. Se a ultrassonografia B-modo (escala de cinzas) é inconclusiva, RM ou os estudos com Doppler podem ajudar.
Durante o parto, suspeita-se de placenta acreta se
Se não houve dequitação da placenta após 30 minutos do parto do lactente.
As tentativas de remoção manual não conseguem criar um plano de separação.
A tração placentária provoca hemorragia intensa.
Quando há suspeita de placenta acreta, laparotomia com preparação para grandes volumes de hemorragia é necessária.
Tratamento
Cesariana/histerectomia programada
Em caso de suspeita de placenta acreta, os médicos devem considerar encaminhar a mulher a um centro especializado no tratamento dessa doença.
A programação do parto é o melhor. Normalmente, a menos que a mulher se oponha, a histerectomia cesariana é feita na 34ª semana; essa abordagem tende a resultar em melhor equilíbrio entre resultados maternos e fetais.
Se a cesariana/histerectomia é realizada (de preferência por um cirurgião pélvico experiente), uma incisão uterina fúndica, seguida de imediato clampe do cordão, pode ajudar a minimizar a perda de sangue. A placenta é deixada no lugar enquanto a histerectomia é realizada. O balão de oclusão da aorta ou vasos ilíacos internos pode ser feito no pré-operatório, mas requer um angiografista habilidoso e pode causar sérias complicações tromboembólicas.
Raramente (p. ex., quando placenta acreta é focal, uterina ou posterior), os médicos podem tentar salvar o útero, mas apenas se não há hemorragia aguda. Por exemplo, o útero pode ser deixado no lugar, e uma dose alta de metotrexato pode ser administrada para dissolver a placenta; esse procedimento só é feito em determinados centros. Embolização arterial uterina, ligadura arterial e tamponamento com balão também são às vezes utilizados.
Pontos-chave
Nos Estados Unidos, a placenta acreta é cada vez mais comum, ocorrendo com mais frequência em mulheres que tiveram placenta prévia após cesariana em uma gestação anterior.
Considerar o uso de ultrassonografia periódica para examinar as mulheres com > 35 anos de idade ou que são multíparas (particularmente se placenta prévia se desenvolveu anteriormente ou de elas tiveram cesariana antes), que têm miomas submucosos ou lesões endometriais ou que tiveram cirurgia uterina prévia.
Suspeitar de placenta acreta se a placenta não foi liberada 30 minutos após o parto do lactente, se as tentativas de remoção manual não podem criar um plano de separação ou se a tração da placenta causar hemorragia intensa.
Se placenta acreta é diagnosticada, fazer histerectomia cesariana na 34ª semana, a menos que a mulher recuse.
Considerar encaminhamento a um centro com experiência no manejo da placenta acreta.
