A embolia de líquido amniótico é uma síndrome clínica de hipóxia, hipotensão e coagulopatia resultante da entrada de antígenos fetais na circulação materna.
A embolia de líquido amniótico é uma emergência obstétrica rara, com ocorrência estimada em 2 a 6/100.000 gestações. Ela geralmente ocorre durante a gestação tardia, mas pode ocorrer durante a interrupção de uma gestação no 1º ou 2º trimestre.
Embora as estimativas de mortalidade variem amplamente (de cerca de 20 a 90%), a síndrome apresenta claramente um risco significativo, e de mulheres que morrem de repente durante o trabalho de parto, o embolismo de líquido amniótico é uma das causas mais prováveis (1, 2). A sobrevida depende do reconhecimento na fase inicial e instituição imediata do tratamento.
Referências gerais
1. Clark SL: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000107
2. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GD: Amniotic fluid embolism: Principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol 222 (1):48–52, 2020. 222(1):48-52. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.036
Fisiopatologia
O termo "embolia" do líquido amniótico consagrado implica um distúrbio principalmente mecânico, obstrutivo, como ocorre no tromboembolia ou embolia aérea. Mas como o líquido amniótico é completamente solúvel no sangue, ele não pode causar obstrução. Além disso, as pequenas quantidades de células fetais e fragmentos de tecido que podem acompanhar o líquido amniótico na circulação materna são muito pequenos para obstruir de maneira mecânica e suficiente a árvore vascular pulmonar a fim provocar alterações hemodinâmicas acentuadas que ocorrem nessa síndrome.
Em vez disso, pensa-se atualmente que a exposição a antígenos fetais durante o parto ativa mediadores pró-inflamatórios, que desencadeiam uma cascata inflamatória impressionante e liberam substâncias vasoativas (p. ex., noradrenalina) semelhantes à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que ocorre na sepse e no choque séptico.
A resposta inflamatória provoca danos aos órgãos, especialmente pulmões e coração, e desencadeia a cascata de coagulação, resultando em coagulação intravascular disseminada (CIVD). A hipóxia e hipotensão materna resultantes têm efeitos profundos negativos sobre o feto.
Como a exposição materna aos antígenos fetais é provavelmente bastante comum durante o trabalho de parto e o parto, não está claro por que apenas algumas mulheres desenvolvem embolia de líquido amniótico. Considera-se que os diferentes antígenos fetais em quantidades variáveis provavelmente interagem com fatores de susceptibilidade materna desconhecidos.
Fatores de risco
Muitos fatores estão associados a um risco aumentado de embolia por líquido amniótico, mas as evidências são inconsistentes. Assim como acontece com a exposição a antígenos fetais, muitos dos fatores de risco são comuns ou pelo menos muito mais prováveis do que a embolia de líquido amniótico, e não há um bom entendimento fisiopatológico da razão por que apenas algumas mulheres com fatores de risco desenvolvem a síndrome. Mas geralmente considera-se que o risco é maior por causa dos seguintes:
Idade materna avançada
Trauma abdominal
Lacerações cervicais
Sinais e sintomas
A embolia de líquido amniótico costuma se manifestar durante e logo após o parto. O primeiro sinal pode ser parada cardíaca súbita. Outras pacientes podem subitamente desenvolver dispneia e apresentar taquicardia, taquipneia e hipotensão. Insuficiência respiratória, com cianose significativa, hipóxia e crepitações pulmonares, muitas vezes sucedem-se rapidamente.
A coagulopatia se manifesta como sangramento do útero e/ou locais das incisões e venipuntura.
Hipoperfusão uterina causa atonia uterina e sofrimento fetal.
A taxa de mortalidade é muito alta.
Diagnóstico
Avaliação clínica
Exclusão de outras causas
Suspeita-se do diagnóstico da embolia de líquido amniótico quando a tríade clássica se desenvolve durante o trabalho de parto ou logo após o parto:
Hipóxia súbita
Hipotensão
Coagulopatia
O diagnóstico de embolia por líquido amniótico é clínico e pela exclusão de outras causas, como:
Parada cardíaca súbita em mulheres jovens (p. ex., dissecção da artéria coronária, doença cardíaca congênita)
Insuficiência respiratória aguda (embolia pulmonar, pneumonia)
Coagulopatia (p. ex., sepse, hemorragia pós-parto, atonia uterina)
A autópsia pode detectar células escamosas fetais e cabelo na circulação pulmonar, mas esse resultado não confirma o diagnóstico. Células fetais são às vezes detectadas em pacientes que não têm embolia por líquido amniótico.
Tratamento
Cuidados de suporte
O tratamento da embolia de líquido amniótico é de suporte. Há indicação de transfusão de eritrócitos (conforme necessário para repor o sangue perdido), plasma fresco congelado e fatores da coagulação (como indicado para reverter a coagulopatia), além de suporte ventilatório e circulatório, com inotrópicos positivos conforme necessário. O fator recombinante VIIa não deve ser utilizado rotineiramente, mas pode ser administrado a mulheres que continuam a sangrar muito apesar do uso de outros fatores de coagulação.
A Society for Maternal-Fetal Medicine forneceu uma lista de verificação concisa para o tratamento imediato da embolia por líquido amniótico para ajudar os obstetras a responder de maneira rápida e eficiente (1).
O parto cirúrgico imediato pode melhorar o desfecho materno e pode ser crucial para a sobrevivência do feto em uma idade gestacional viável.
Referência sobre o tratamento
1. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA: Society for Maternal-Fetal Medicine special statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol S0002-9378 (21)00001-6, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.001
Pontos-chave
Embolia por líquido amniótico normalmente ocorre durante o trabalho de parto e no parto e causa a tríade hipóxia, hipotensão e coagulopatia.
A doença não é um fenômeno embólico mecânico, mas é provavelmente uma resposta bioquímica em que a exposição aos antígenos fetais desencadeia uma resposta inflamatória intensa na mãe.
A mortalidade é elevada, e as pacientes requerem suporte respiratório agressivo, imediato e hemodinâmico e reposição dos fatores de coagulação.
O parto imediato é necessário para a sobrevivência do feto em uma idade gestacional viável; também pode melhorar os desfechos maternos.
