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Placenta prévia

Por

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele. Normalmente, ocorre sangramento vaginal vermelho vivo e indolor após 20 semanas de gestação. O diagnóstico é feito por ultrassonografia transvaginal ou abdominal. O tratamento é atividade modificada para sangramento vaginal de pequena intensidade antes de 36 semanas de gestação, com cesariana em 36 a 37 semanas/6 dias. Se o sangramento for grave ou refratário, ou o estado fetal preocupante, o parto imediato, geralmente cesariana, é indicado.

Placenta prévia refere-se ao tecido da placenta que cobre qualquer parte do óstio cervical interno. Denomina-se placenta de inserção baixa quando a borda placentária não cobre o óstio interno, mas está a 2 cm dele.

A incidência da placenta prévia é de 1/250 partos. Se a placenta prévia ocorrer durante o início da gestação, isto, geralmente, é resolvido em 28 semanas, conforme o útero cresce.

Fatores de risco

Os fatores de risco para placenta prévia incluem:

  • Multiparidade

  • Cesariana prévia

  • Anormalidades uterinas que inibam a implantação normal (p. ex., miomas, curetagem anterior)

  • Cirurgia uterina prévia (p. ex., miomectomia) ou procedimentos [p. ex., múltiplos procedimentos de dilatação e curetagem (D e C)]

  • Tabagismo

  • Gestação multifetal

  • Idade materna avançada

Complicações

Para pacientes com placenta prévia ou placenta de inserção baixa, os riscos incluem má apresentação fetal, ruptura prematura das membranas, restrição do crescimento fetal, vasa previa e inserção vilamentosa do cordão umbilical (em que a extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais divergentes circundados somente por membranas fetais).

Em mulheres que tiveram cesariana prévia, a placenta prévia aumenta o risco de placenta acreta; o risco é significativamente maior à medida que o número de cesarianas anteriores aumenta (de cerca de 10% se tiveram uma cesariana para > 60% se elas tiveram > 4).

Sinais e sintomas

Os sintomas, normalmente, iniciam-se durante a gestação avançada. Então, repentinamente, inicia-se sangramento vaginal indolor; o sangue pode ser vermelho vivo e o sangramento pode ser volumoso, às vezes resultando em choque hemorrágico. Em algumas pacientes, as contrações uterinas acompanham o sangramento.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia transvaginal

A placenta prévia é considerada em todas as mulheres com sangramento vaginal após 20 semanas. Se a placenta prévia estiver presente, o toque vaginal poderá aumentar o sangramento, algumas vezes causando, repentinamente, sangramento intenso; assim, se o sangramento vaginal ocorrer após 20 semanas, contraindica-se o toque vaginal, a menos que a possibilidade de placenta prévia seja excluída por ultrassonografia.

Embora placenta prévia seja mais susceptível de causar sangramento intenso, indolor com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta, a diferenciação clínica ainda não é possível. Assim, ultrassonografia é frequentemente necessária para distingui-las. A ultrassonografia transvaginal é um método preciso e seguro para diagnosticar a placenta prévia.

Dicas e conselhos

  • Se o sangramento vaginal ocorre após a 20ª semana de gestação, excluir placenta prévia por ultrassonografia antes de fazer um exame digital.

Em todas as mulheres com sintomas característicos de placenta prévia, o monitoramento da frequência cardíaca fetal é indicado.

Tratamento

  • Internação e atividade modificada para o primeiro caso de sangramento antes de 36 semanas

  • Parto se a mãe ou o feto estão instáveis

  • Se a mulher está estável, parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias

Para o primeiro (sentinela) episódio de sangramento vaginal antes de 36 semanas, o tratamento consiste em hospitalização, atividade modificada (repouso modificado) e evitar relações sexuais, que podem causar sangramento iniciando as contrações ou causando trauma direto. (A atividade modificada envolve abster-se de qualquer atividade que aumenta a pressão intra-abdominal por um longo período de tempo — p. ex., as mulheres devem evitar permanecer em pé na maior parte do dia.) Se o sangramento parar, a alta e o acompanhamento ambulatorial são permitidos.

Normalmente, para um 2º episódio de sangramento, as pacientes são internadas novamente e podem ser mantidas sob observação até o parto.

Alguns especialistas recomendam a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, quando um parto prematuro pode se fazer necessário, e a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se usar corticosteroides se o sangramento ocorrer após 34 semanas e antes de 36 semanas (período de prematuridade tardio) nas pacientes que exigem corticosteroides antes de 34 semanas (1).

O momento do parto depende da doenças maternal e/ou fetal. Se a paciente está estável, pode-se fazer o parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/0 dias. Documentação da maturidade pulmonar não é mais necessária (2).

O parto é indicado para qualquer do seguinte:

  • Sangramento intenso ou incontrolável

  • Resultados preocupantes do monitoramento da frequência cardíaca fetal

  • Instabilidade hemodinâmica materna

Faz-se cesariana para placenta prévia. O parto vaginal pode ser possível para mulheres com placenta de inserção baixa se a borda placentária está dentro de 1,5 a 2,0 cm do óstio cervical e o médico sente-se à vontade com esse método.

Trata-se ochoque hemorrágico. Deve-se administrar imunoglobulina profilática Rho(D) se o tipo sanguíneo da mãe é Rh-negativo.

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • É menos provável que placenta prévia resulte em sangramento intenso, indolor e com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta, mas a diferenciação clínica ainda não é possível.

  • Considerar placenta prévia em todas as mulheres que têm sangramento vaginal após 20 semanas.

  • Para a maioria dos primeiros episódios de sangramento antes da 36ª semana, recomendar internação, atividade modificada e abstinência de relações sexuais.

  • Considerar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se é necessário fazer o parto aproximadamente na 34ª semana ou se o sangramento ocorre entre 34 e 36 semanas nas pacientes que não requereram corticosteroides antes da 34ª semana.

  • Indica-se o parto quando o sangramento é grave ou quando a mãe ou o feto está instável.

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