Placenta prévia refere-se ao tecido da placenta que cobre qualquer parte do óstio cervical interno. Denomina-se placenta de inserção baixa quando a borda placentária não cobre o óstio interno, mas está a 2 cm dele.
A incidência da placenta prévia é de 1/250 partos. Se a placenta prévia ocorrer durante o início da gestação, isto, geralmente, é resolvido em 28 semanas, conforme o útero cresce.
Fatores de risco
Os fatores de risco para placenta prévia incluem:
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Multiparidade
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Cesariana prévia
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Anormalidades uterinas que inibam a implantação normal (p. ex., miomas, curetagem anterior)
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Cirurgia uterina prévia (p. ex., miomectomia) ou procedimentos [p. ex., múltiplos procedimentos de dilatação e curetagem (D e C)]
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Tabagismo
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Gestação multifetal
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Idade materna avançada
Complicações
Para pacientes com placenta prévia ou placenta de inserção baixa, os riscos incluem má apresentação fetal, ruptura prematura das membranas, restrição do crescimento fetal, vasa previa e inserção vilamentosa do cordão umbilical (em que a extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais divergentes circundados somente por membranas fetais).
Em mulheres que tiveram cesariana prévia, a placenta prévia aumenta o risco de placenta acreta; o risco é significativamente maior à medida que o número de cesarianas anteriores aumenta (de cerca de 10% se tiveram uma cesariana para > 60% se elas tiveram > 4).
Sinais e sintomas
Os sintomas, normalmente, iniciam-se durante a gestação avançada. Então, repentinamente, inicia-se sangramento vaginal indolor; o sangue pode ser vermelho vivo e o sangramento pode ser volumoso, às vezes resultando em choque hemorrágico. Em algumas pacientes, as contrações uterinas acompanham o sangramento.
Diagnóstico
A placenta prévia é considerada em todas as mulheres com sangramento vaginal após 20 semanas. Se a placenta prévia estiver presente, o toque vaginal poderá aumentar o sangramento, algumas vezes causando, repentinamente, sangramento intenso; assim, se o sangramento vaginal ocorrer após 20 semanas, contraindica-se o toque vaginal, a menos que a possibilidade de placenta prévia seja excluída por ultrassonografia.
Embora placenta prévia seja mais susceptível de causar sangramento intenso, indolor com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta, a diferenciação clínica ainda não é possível. Assim, ultrassonografia é frequentemente necessária para distingui-las. A ultrassonografia transvaginal é um método preciso e seguro para diagnosticar a placenta prévia.
Em todas as mulheres com sintomas característicos de placenta prévia, o monitoramento da frequência cardíaca fetal é indicado.
Tratamento
Para o primeiro (sentinela) episódio de sangramento vaginal antes de 36 semanas, o tratamento consiste em hospitalização, atividade modificada (repouso modificado) e evitar relações sexuais, que podem causar sangramento iniciando as contrações ou causando trauma direto. (A atividade modificada envolve abster-se de qualquer atividade que aumenta a pressão intra-abdominal por um longo período de tempo — p. ex., as mulheres devem evitar permanecer em pé na maior parte do dia.) Se o sangramento parar, a alta e o acompanhamento ambulatorial são permitidos.
Normalmente, para um 2º episódio de sangramento, as pacientes são internadas novamente e podem ser mantidas sob observação até o parto.
Alguns especialistas recomendam a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, quando um parto prematuro pode se fazer necessário, e a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se usar corticosteroides se o sangramento ocorrer após 34 semanas e antes de 36 semanas (período de prematuridade tardio) nas pacientes que exigem corticosteroides antes de 34 semanas (1).
O momento do parto depende da doenças maternal e/ou fetal. Se a paciente está estável, pode-se fazer o parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/0 dias. Documentação da maturidade pulmonar não é mais necessária (2).
O parto é indicado para qualquer do seguinte:
Faz-se cesariana para placenta prévia. O parto vaginal pode ser possível para mulheres com placenta de inserção baixa se a borda placentária está dentro de 1,5 a 2,0 cm do óstio cervical e o médico sente-se à vontade com esse método.
Trata-se ochoque hemorrágico. Deve-se administrar imunoglobulina profilática Rho(D) se o tipo sanguíneo da mãe é Rh-negativo.
Referências sobre tratamento
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1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783.
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2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999.
Pontos-chave
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É menos provável que placenta prévia resulte em sangramento intenso, indolor e com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta, mas a diferenciação clínica ainda não é possível.
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Considerar placenta prévia em todas as mulheres que têm sangramento vaginal após 20 semanas.
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Para a maioria dos primeiros episódios de sangramento antes da 36ª semana, recomendar internação, atividade modificada e abstinência de relações sexuais.
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Considerar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se é necessário fazer o parto aproximadamente na 34ª semana ou se o sangramento ocorre entre 34 e 36 semanas nas pacientes que não requereram corticosteroides antes da 34ª semana.
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Indica-se o parto quando o sangramento é grave ou quando a mãe ou o feto está instável.
