Placenta prévia refere-se ao tecido da placenta que cobre qualquer parte do óstio cervical interno. Denomina-se placenta de inserção baixa quando a borda placentária não cobre o óstio interno, mas está a 2 cm dele.
A incidência da placenta prévia é de 1/250 partos. Se a placenta prévia ocorrer durante o início da gestação, isto, geralmente, é resolvido em 28 semanas, conforme o útero cresce.
Fatores de risco
Os fatores de risco para placenta prévia incluem:
Multiparidade
Cesariana prévia
Anormalidades uterinas que inibam a implantação normal (p. ex., miomas, curetagem anterior)
Cirurgia uterina prévia (p. ex., miomectomia) ou procedimentos [p. ex., múltiplos procedimentos de dilatação e curetagem (D e C)]
Tabagismo
Gestação multifetal
Idade materna avançada
Complicações
Para pacientes com placenta prévia ou placenta de inserção baixa, os riscos incluem má apresentação fetal Distocia fetal Distocia fetal é a ocorrência de anormalidades de tamanho ou posição fetal, resultando em dificuldades no parto. O diagnóstico é feito por exame clínico, ultrassonografia... leia mais , ruptura prematura das membranas Ruptura das membranas pré-trabalho de parto A ruptura pré-parto das membranas consiste no extravazamento do líquido amniótico antes do início do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O parto é... leia mais , restrição do crescimento fetal Recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG) Os recém-nascidos com peso percentil 10 para a idade gestacional são classificados como pequenos para a idade gestacional. As complicações incluem asfixia perinatal, aspiraç... leia mais , vasa previa Vasa previa Vasa previa ocorre quando as membranas que contêm vasos sanguíneos fetais que ligam o cordão umbilical e a placenta se sobrepõem ou têm 2 cm do óstio cervical interno... leia mais e inserção vilamentosa do cordão umbilical (em que a extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais divergentes circundados somente por membranas fetais).
Em mulheres que tiveram cesariana prévia, a placenta prévia aumenta o risco de placenta acreta Placenta acreta Placenta acreta é uma placenta de aderência anormal, resultando em passagem atrasada da placenta. A funcionalidade da placenta permanece normal, mas a invasão trofoblástica... leia mais ; o risco é significativamente maior à medida que o número de cesarianas anteriores aumenta (de cerca de 6-10% se tiveram uma cesariana para > 60% se elas tiveram > 4).
Sinais e sintomas da placenta prévia
Os sintomas, normalmente, iniciam-se durante a gestação avançada. Então, repentinamente, inicia-se sangramento vaginal indolor; o sangue pode ser vermelho vivo e o sangramento pode ser volumoso, às vezes resultando em choque hemorrágico. Em algumas pacientes, as contrações uterinas acompanham o sangramento.
Diagnóstico da placenta prévia
Ultrassonografia transvaginal
A placenta prévia é considerada em todas as mulheres com sangramento vaginal após 20 semanas. Se a placenta prévia estiver presente, o toque vaginal poderá aumentar o sangramento, algumas vezes causando, repentinamente, sangramento intenso; assim, se o sangramento vaginal ocorrer após 20 semanas, contraindica-se o toque vaginal, a menos que a possibilidade de placenta prévia seja excluída por ultrassonografia.
Embora placenta prévia seja mais susceptível de causar sangramento intenso, indolor com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta Descolamento prematuro da placenta Descolamento prematuro da placenta é a separação prematura do útero, geralmente após 20 semanas de gestação, de uma placenta implantada normalmente. Pode ser... leia mais , a diferenciação clínica ainda não é possível. Assim, ultrassonografia é frequentemente necessária para distingui-las. A ultrassonografia transvaginal é um método preciso e seguro para diagnosticar a placenta prévia.
Em todas as mulheres com sintomas característicos de placenta prévia, o monitoramento da frequência cardíaca fetal é indicado.
Tratamento da placenta prévia
Internação e atividade modificada para o primeiro caso de sangramento antes de 36 semanas
Parto se a mãe ou o feto estão instáveis
Se a mulher está estável, parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias
Para o primeiro (sentinela) episódio de sangramento vaginal antes de 36 semanas, o tratamento consiste em hospitalização, atividade modificada (repouso modificado) e evitar relações sexuais, que podem causar sangramento iniciando as contrações ou causando trauma direto. (A atividade modificada envolve abster-se de qualquer atividade que aumenta a pressão intra-abdominal por um longo período de tempo — p. ex., as mulheres devem evitar permanecer em pé na maior parte do dia.) Se o sangramento parar, a alta e o acompanhamento ambulatorial são permitidos.
Normalmente, para um 2º episódio de sangramento, as pacientes são internadas novamente e podem ser mantidas sob observação até o parto.
Alguns especialistas recomendam a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, quando um parto prematuro pode se fazer necessário, e a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se usar corticoides se o sangramento ocorrer após 34 semanas e antes de 36 semanas (período de prematuridade tardio) nas pacientes que exigem corticoides antes de 34 semanas ( 1 Referências sobre tratamento Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele. Normalmente, ocorre sangramento vaginal vermelho vivo e indolor apó... leia mais ).
O momento do parto depende da doenças maternal e/ou fetal. Se a paciente está estável, pode-se fazer o parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias. Documentação da maturidade pulmonar não é mais necessária ( 2 Referências sobre tratamento Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele. Normalmente, ocorre sangramento vaginal vermelho vivo e indolor apó... leia mais ).
O parto é indicado para qualquer do seguinte:
Sangramento intenso ou incontrolável
Resultados preocupantes do monitoramento da frequência cardíaca fetal
Instabilidade hemodinâmica materna
Faz-se cesariana para placenta prévia. O parto vaginal pode ser possível para mulheres com placenta de inserção baixa se a borda placentária está dentro de 1,5 a 2,0 cm do óstio cervical e o médico sente-se à vontade com esse método.
Trata-se o choque hemorrágico Choque hemorrágico O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, dé... leia mais . Deve-se administrar imunoglobulina profilática Rho(D) Prevenção Eritroblastose fetal é uma anemia hemolítica fetal (ou neonatal, como eritroblastose neonatal) causada pela transmissão transplacentária de anticorpos maternos direcionados... leia mais se o tipo sanguíneo da mãe é Rh-negativo.
Referências sobre tratamento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Pontos-chave
É menos provável que placenta prévia resulte em sangramento intenso, indolor e com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta, mas a diferenciação clínica ainda não é possível.
Considerar placenta prévia em todas as mulheres que têm sangramento vaginal após 20 semanas.
Para a maioria dos primeiros episódios de sangramento antes da 36ª semana, recomendar internação, atividade modificada e abstinência de relações sexuais.
Considerar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se é necessário fazer o parto aproximadamente na 34ª semana ou se o sangramento ocorre entre 34 e 36 semanas nas pacientes que não requereram corticoides antes da 34ª semana.
Indica-se o parto quando o sangramento é grave ou quando a mãe ou o feto está instável.
