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Distocia fetal

Por

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Última modificação do conteúdo jul 2021
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Distocia fetal é a ocorrência de anormalidades de tamanho ou posição fetal, resultando em dificuldades no parto. O diagnóstico é feito por exame clínico, ultrassonografia ou pela resposta à evolução do trabalho de parto. O tratamento é feito por manobras físicas para reposicionamento fetal, parto operatório vaginal Parto vaginal cirúrgico O parto vaginal operatório envolve aplicação do fórceps ou extrator a vácuo na cabeça do feto, para auxiliar durante o 2º estágio do trabalho de parto... leia mais ou cesariana Cesariana Cesariana é o parto cirúrgico realizado por incisão no útero. Até 30% dos partos nos EUA são realizados por cesariana. A taxa de cesarianas é flutuante. Aumentou recentemente... leia mais .

A distocia fetal pode ocorrer quando o feto é

  • Muito grande para a abertura pélvica (desproporção fetopélvica)

  • Anormalmente posicionado (p. ex., apresentação pélvica)

O tratamento depende da razão da distocia fetal.

A posição fetal habitual é a cefálica, com o occipício anterior.

Desproporção cefalopélvica

O diagnóstico da desproporção fetopélvica é sugerido por estimativas clínicas pré-natais das dimensões pélvicas Exame físico , ultrassonografia e trabalho de parto prolongado.

Se o aumento do trabalho de parto restaura o progresso normal e o peso fetal for < 5.000 g em mulheres sem diabetes ou < 4.500 g em mulheres com diabetes, o trabalho de parto pode continuar com segurança.

Se a progressão é mais lenta que o esperado para o 2º estágio do trabalho de parto, as mulheres são avaliadas para determinar se o parto operatório vaginal Parto vaginal cirúrgico O parto vaginal operatório envolve aplicação do fórceps ou extrator a vácuo na cabeça do feto, para auxiliar durante o 2º estágio do trabalho de parto... leia mais (com fórceps ou extração a vácuo) é seguro e apropriado. Tentar fazer o parto de um feto muito grande usando fórceps ou um extrator a vácuo pode causar problemas.

Apresentação occiptoposterior

A apresentação fetal anormal mais comum é a occiptoposterior.

O pescoço fetal é, normalmente, um pouco defletido; e assim, um maior diâmetro do polo cefálico deve passar através do canal de parto.

Apresentação de face ou fronte

Na apresentação de face, a cabeça é hiperestendida, e a posição é designada pela posição do queixo (mento). Quando o queixo é posterior, é menos provável que a cabeça rotacione e, menos ainda, o parto vaginal, necessitando de cesariana.

A apresentação da fronte, muitas vezes, converte-se espontaneamente na apresentação de vértice ou face.

Apresentação pélvica

A 2ª apresentação fetal anormal mais comum é a pélvica (região glútea antes da cabeça). Há vários tipos:

  • Pélvica verdadeira: os quadris estão flexionados e os joelhos estendidos.

  • Pélvica completa: O feto parece estar sentado com quadris e joelhos flexionados.

  • Apresentação pélvica incompleta: uma ou ambas as pernas estão completamente estendidas e presentes antes da região glútea.

Tipos de apresentações pélvicas

Tipos de apresentações pélvicas

A apresentação pélvica constitui-se em problema, visto que a porção insinuada contribui muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.

A compressão do cordão umbilical pode causar hipoxemia fetal. A cabeça do feto pode comprimir o cordão umbilical, se este for visível no introito, em particular em primíparas, nas quais o períneo não foi afrouxado por partos anteriores.

Os fatores predisponentes à apresentação pélvica incluem

Se o parto é vaginal, a apresentação pélvica pode aumentar o risco de

A prevenção das complicações é mais eficiente e fácil do que seu tratamento, assim a apresentação pélvica precisa ser identificada antes do parto. A cesariana, normalmente, é realizada com 39 semanas ou quando a mulher entra em trabalho de parto, embora a versão cefálica externa possa, algumas vezes, mover o feto para a apresentação cefálica antes do trabalho de parto, geralmente com 37 ou 38 semanas. Esta técnica envolve pressionar delicadamente o abdome materno para reposicionar o feto. Uma dose tocolítica de ação rápida (terbutalina, 0,25 mg por via subcutânea) pode auxiliar algumas mulheres. A taxa de sucesso é, aproximadamente, de 50 a 75%.

Posição transversa

A apresentação fetal é dita transversa quando o eixo longitudinal fetal encontrar-se oblíquo ou perpendicular, em vez de paralelo, ao eixo longitudinal materno. A apresentação córmica requer cesariana, a menos que o feto seja o 2º gemelar.

Posição e apresentação do feto

Perto do final da gestação, o feto se move para a posição do parto. Normalmente, o feto está posicionado voltado para trás (na direção das costas da mulher) com a face e o corpo inclinados para um lado e o pescoço fletido, e a parte que se apresenta é a cabeça.

Uma posição anormal é voltado para a frente e as apresentações anormais incluem face, testa, pelve e ombro.

Posição e apresentação do feto
Posição e apresentação do feto

Distocia do ombro

Nesta rara condição, a apresentação é cefálica, mas o ombro anterior do feto torna-se alojado atrás da sínfise púbica depois do parto da cabeça fetal, dificultando o parto vaginal. A distócia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico, quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da tartaruga).

Os fatores de risco incluem

O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade neonatal é maior. A morbidade materna pode incluir hemorragia pós-parto, lacerações perineais, lesões esfincterianas, separação da sínfise púbica e neuropatia femoral lateral associada à hiperflexão das pernas.

Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior:

  • As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino, porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina.

  • O obstetra insere uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior ou anterior para girar o feto em qualquer direção que seja mais fácil (Manobra de Wood [saca-rolhas] ou manobra de Rubin).

  • O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do membro superior posterior.

Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras.

Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesariana.

Pontos-chave

  • Se a desproporção fetopélvico faz o trabalho de parto evoluir mais lentamente do que o esperado no 2º estágio do trabalho de parto, avaliar as mulheres para determinar se o parto operatório vaginal é seguro e apropriado.

  • Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório vaginal ou cesariana.

  • Na apresentação pélvica, a parte da apresentação contribui muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.

  • Para apresentação pélvica, geralmente fazer cesariana em 39 semanas ou durante o trabalho de parto, mas a versão cefálica externa algumas vezes é bem-sucedida antes do trabalho de parto em 37 ou 38 semanas.

  • Depois de reconhecida a distocia do ombro, convocar mais profissionais para a sala, e tentar várias manobras sequencialmente para soltar o ombro anterior; se essas manobras não forem bem sucedidas, retornar a cabeça fetal à vagina ou ao útero e fazer cesariana.

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