Procedimentos para diagnóstico pré-natal

Alguns especialistas recomendam a ultrassonografia rotineira para todas as gestantes. Outros a utilizam apenas para indicações específicas, como inspeção por suspeita de anormalidade obstétrica ou genética, ou ainda como auxiliar na interpretação de marcadores séricos maternos alterados. Quando obtida por operadores qualificados, a sensibilidade do procedimento para as principais malformações congênitas é alta. No entanto, algumas condições (p. ex., oligoidrâmnio, obesidade materna, posição fetal) interferem na obtenção das melhores imagens. A ultrassonografia é um exame não invasivo e não oferece qualquer risco conhecido para a mulher ou para o feto.

A ultrassonografia básica é feita para

• Confirmar a idade gestacional

• Determinar viabilidade fetal

• Detectar gestação múltipla

• Durante o 2º ou 3º trimestre, pode identificar malformações fetais significativas de estruturas intracranianas, coluna, coração, bexiga, rins, estômago, tórax, parede abdominal, ossos longos e cordão umbilical

Embora a ultrassonografia ofereça apenas informações quanto à estrutura morfológica, algumas alterações estruturais sugerem fortemente alterações genéticas. Malformações múltiplas podem sugerir uma doença cromossômica.

A ultrassonografia direcionada, feita com equipamentos de alta resolução, está disponível em certos centros de orientação e fornecem imagens mais detalhadas. Esse teste pode ser indicado para casais com história familiar de malformações congênitas (p. ex., cardiopatias congênitas, fendas labial e palatina, estenose pilórica), em particular aquelas que podem ser tratadas efetivamente antes do nascimento (p. ex., megacistos na válvula de uretra posterior) ou no parto (p. ex., hérnia diafragmática). A ultrassonografia de alta resolução também pode ser utilizada, se os marcadores séricos maternos estiverem alterados. Pode detectar as seguintes enfermidades e malformações:

• Malformações renais (p. ex., agenesia renal [síndrome de Potter], doença do rim policístico)

• Formas letais de displasias esqueléticas (p. ex., displasia esquelética tanatofórica, acondrogenesia)

• Malformações do tubo digestivo (p. ex., obstrução)

• Hérnia diafragmática

• Microcefalia

• Hidrocefalia

Durante o 2º trimestre, a ultrassonografia identifica estruturas que estão estatisticamente associadas a maiores riscos de anomalias cromossômicas fetais, o que ajuda a refinar a estimativa de risco.

Na amniocentese, uma agulha é inserida por via transabdominal no interior do saco amniótico, com o intuito de coletar líquido amniótico e células fetais para testes, incluindo a medição de marcadores químicos (p. ex., alfafetoproteína, acetilcolinesterase). O período mais seguro para a realização da amniocentese é depois da 14ª semana de gestação. Imediatamente antes da amniocentese, a ultrassonografia deve ser realizada para avaliar os movimentos cardíacos fetais, determinar a idade gestacional, posição da placenta, quantidade de líquido amniótico e número de fetos. Se a mãe tem sangue Rh negativo e não está sensibilizada, deve-se administrar imunoglobulina Rho (D), 300 mcg, depois do procedimento para ajudar a prevenir a sensibilização Rh.

Em geral, aconselha-se amniocentese para gestantes com > 35 anos, pois o risco do nascimento de crianças com síndrome de Down ou outra cromossomopatia é maior. Entretanto, com a ampla disponibilidade e melhora da segurança do procedimento, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que a técnica seja oferecida a todas as gestantes, a fim de se avaliar o risco de cromossomopatias fetais.

Ocasionalmente, o líquido amniótico obtido é sanguinolento. Em geral, o sangue é materno e não afeta o crescimento das células amnióticas; mas se o sangue é fetal, pode elevar falsamente os níveis de alfafetoproteína no líquido amniótico. Líquido vermelho escuro ou marrom indica sangramento intra-amniótico anterior e aumento de risco de perda fetal. Líquido verde, que geralmente resulta de mecônio, parece não aumentar o risco de perda fetal.

A amniocentese raramente resulta em morbidade materna significativa (p. ex., amnionite sintomática). Com operadores experientes, o risco de perda fetal é de cerca de 0,1 a 0,2%. Sangramento vaginal ou perda de líquido amniótico, geralmente autolimitados, ocorrem em 1 a 2% das mulheres submetidas ao exame. Quando a amniocentese é feita antes da 14ª semana de gestação, particularmente antes da 13ª, resulta em maior taxa de aborto espontâneo e maior risco de pé torto congênito, sendo raramente realizada.

Na biópsia de vilo corial, as vilosidades coriônicas são aspiradas com seringa e submetidas à cultura. A biópsia de vilo corial dá as mesmas informações da amniocentese a respeito da genética fetal e do padrão dos cromossomos e ambas têm acurácia semelhante. Entretanto, a biópsia de vilo corial é feita entre a 10ª semana de gestação e o fim do 1º trimestre, fornecendo, assim, resultados mais precoces. Portanto, se necessário, a gestação poderá terminar mais cedo (e com mais segurança e simplicidade) ou, se os resultados forem normais, os pais podem ficar menos ansiosos.

Ao contrário da amniocentese, a biópsia de vilo corial não permite que os médicos obtenham o líquido amniótico e a medição da alfafetoproteína não pode ser realizada. Portanto, deve-se oferecer às mulheres submetidas à biópsia de vilo corial, triagem materna para alfafetoproteína sérica entre a 16ª e 18ª semana a fim de avaliar o risco de defeito no tubo neural do feto.

Dependendo da localização da placenta (identificada por ultrassonografia), a biópsia de vilo corial pode ser feita pela introdução de um catéter através do colo ou introdução de agulha pela parede abdominal materna. Depois da amostra, ministra-se imunoglobulina Rho(D), 300 mcg, para a mãe Rh negativa não sensibilizada.

Os erros de diagnóstico decorrentes de contaminação por células maternas são raros. A detecção de certas cromossomopatias (p. ex., tetraploidia) pode não refletir a verdadeira condição fetal, mas o mosaicismo é limitado à placenta. O mosaicismo limitado à placenta é detectado em cerca de 1% dos pacientes. Deve-se aconselhar consulta com especialistas familiarizados com essas anormalidades. Raramente uma amniocentese subsequente é necessária para obtenção de informações adicionais.

A taxa de perda fetal decorrente de biópsia de vilo corial é similar à da amniocentese (isto é, i. e., 0,2%). Defeitos transversais dos membros e hipogenesia oromandibular têm sido atribuídos à biópsia de vilo corial, mas são muito raros se a biópsia de vilo corial for realizada depois da 10ª semana de gestação por um operador experiente.

Amostras do sangue fetal podem ser obtidas por punção percutânea da veia do cordão umbilical (cordocentese) guiada por ultrassom. A análise dos cromossomos pode ficar pronta em 48 a 72 horas. Por essa razão, a amostragem de sangue umbilical percutâneo (ASUP), ou cordocentese, era comumente feita quando resultados eram necessários rapidamente. Esse teste é especialmente útil no 3º trimestre, principalmente se houver suspeita inicial de anomalias fetais nesse período. Atualmente, a análise genética das células do líquido amniótico ou das vilosidades coriônicas por meio de hibridização fluorescente in situ (FISH) em interfase possibilita o diagnóstico preliminar (ou exclusão) das anormalidades cromossômicas mais comuns em 24 a 48 horas; em casos raros, realiza-se ASUP para indicações genéticas.

A taxa de perda fetal relacionada ao ASUP é de cerca de 1%.

O exame genético pré-implantação às vezes é possível antes da implantação quando é feita a fertilização in vitro; utilizam-se corpúsculos polares de oócitos, blastômeros de embriões de 6 a 8 células ou amostras do trofoblasto. Esses testes só estão disponíveis em centros especializados e são caros. Entretanto, técnicas mais recentes podem reduzir os custos e tornar os testes amplamente disponíveis.

Há 3 formas de TGP:

• TGP-M: teste à procura de anormalidades monogênicas (isto é, de um único gene)

• TGP-A: teste para aneuploidia

• TGP-RE: testes para rearranjos estruturais como translocações desequilibradas

Utiliza-se TGP-M principalmente para casais quando o risco de certas doenças mendelianas (p. ex., fibrose cística) no feto é alto. Utiliza-se TGP-A ou PGT-RE para casais quando há risco de anormalidades cromossômicas para o feto.

Utiliza-se TGP-A principalmente para embriões de mulheres mais velhas, mas o uso rotineiro é controverso (1). Em um grande ensaio clínico randomizado multicêntrico, as taxas de gestação continuadas utilizando transferência de embrião único congelado-descongelado após TGP-A ou após avaliação morfológica não diferiram significativamente (2).