A actinomicose é uma infecção anaeróbia hematogênica ou localizada crônica causada por Actinomyces israelii e outras espécies de Actinomyces. Os achados são abscesso local com múltiplas loculações de drenagem, pneumonite semelhante à tuberculose e sintomas sistêmicos de grau leve. O diagnóstico é feito pelo aparecimento típico combinado com identificação laboratorial. O tratamento é feito com antibióticos por períodos prolongados e cirurgia.
(Ver também Visão geral das bactérias anaeróbias.)
Os agentes causativos, espécies de Actinomyces (mais comumente, A. israelii), estão muitas vezes presentes de maneira comensal em gengivas, tonsilas e dentes e podem estar presentes nos intestinos e na vagina. Porém, muitas infecções, se não a maioria delas, são polimicrobianas, com outras bactérias (anaeróbios orais, estafilococos, estreptococos, Aggregatibacter [antigamente, Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Enterobacterales [antigamente Enterobacteriaceae]) frequentemente cultivadas das lesões.
A actinomicose ocorre com mais frequência em adultos do sexo masculino e apresenta-se de várias formas:
Cervicofacial (mandíbula cheia de protuberâncias): a porta de entrada mais comum é doença periodontal.
Torácica: a doença pulmonar resulta da aspiração de secreções orais.
Abdominal: a doença resulta presumivelmente de uma ruptura na mucosa de um divertículo ou do apêndice ou durante trauma.
Uterina: esta forma pélvica localizada de actinomicose é uma complicação de certos tipos de dispositivos intrauterinos (DIU).
Generalizada: a disseminação de locais primários raramente ocorre, presumivelmente por via hematogênica.
Sinais e sintomas da actinomicose
A lesão característica da actinomicose é uma região endurecida formada por vários pequenos abscessos que se comunicam, envoltos em tecido de granulação. As lesões tendem a formar áreas de loculação que se comunicam com a pele e drenam uma secreção purulenta contendo grânulos de “enxofre” (arredondados ou esféricos, normalmente amarelados e com ≤ 1 mm de diâmetro). Grânulos de enxofre, que não contêm enxofre, são assim denominados por causa da sua aparência amarela; eles consistem em uma massa emaranhada de filamentos ramificados de Actinomyces. A infecção dissemina-se aos tecidos contíguos, mas raras vezes hematogenicamente.
A forma cervicofacial normalmente se inicia como um edema pequeno, duro, achatado, com ou sem dor, sob a mucosa oral ou a pele do pescoço, ou como um edema subperiósteo da mandíbula. Subsequentemente, áreas amolecidas aparecem e seios e fístulas se desenvolvem, drenando os grânulos de enxofre característicos. Podem ser afetados bochecha, língua, faringe, glândulas salivares, ossos cranianos, meninges ou cérebro, normalmente por extensão direta.
Na forma abdominal, os intestinos (em geral o ceco e o apêndice) e o peritônio são infectados. Dor, febre, vômitos, diarreia ou constipação intestinal e emagrecimento são característicos. Surgem uma ou mais massas abdominais que provocam sinais de obstrução intestinal parcial. Pode haver drenagem de seios e fístulas intestinais estendendo-se para a parede abdominal externa.
Na forma pélvica localizada, as pacientes que utilizam DIU têm corrimento vaginal juntamente com dor pélvica ou na região inferior do abdome.
Na forma torácica, o envolvimento pulmonar se assemelha à tuberculose. Invasão extensa pode ocorrer antes do surgimento de dor torácica, febre e tosse produtiva. Como resultado, pode haver perfuração da parede do tórax, com seios de drenagem crônicos.
Na forma generalizada, a infecção se dissemina hematogenicamente para corpos vertebrais, cérebro, fígado, rins, ureteres e (em mulheres) órgãos pélvicos. Podem ocorrer sintomas diversos relacionados com estes locais, como dor nas costas, cefaleia e dor abdominal.
Diagnóstico da actinomicose
Microscopia
Cultura
A suspeita da actinomicose é clínica, sendo confirmada pela identificação de A. israelii ou outros Actinomyces spp por microscopia e cultura de escarro (idealmente obtido por endoscopia), pus ou amostra de biópsia. Exames de imagem (p. ex., radiografias de tórax, TC de abdome ou tórax) são muitas vezes feitos dependendo dos achados.
No pus ou tecido, o microrganismo aparece como grânulos de enxofre característicos ou como massas aglomeradas de filamentos bacterianos ondulados ramificados e não ramificados, células inflamatórias e debris, circundados por uma zona externa de filamentos brilhantes hialinos radiantes e refratários na forma de bastão que incorporam a coloração por hematoxilina-eosina no tecido, mas são positivos na coloração de Gram. Notificar o laboratório sobre a suspeita de actinomicose porque são necessários procedimentos especiais para isolar e identificar esses organimos.
Nódulos em qualquer local podem simular crescimentos malignos. Lesões pulmonares devem ser distinguidas de tuberculose e câncer. A maioria das lesões abdominais ocorre na região ileocecal e são de difícil diagnóstico, exceto durante laparotomia ou quando há drenagem na parede abdominal.
Tratamento da actinomicose
Altas doses de penicilina
A maioria dos pacientes com actinomicose responde a antibióticos, mas a resposta costuma ser lenta por causa da extensa enduração tecidual e da natureza relativamente avascular das lesões. Portanto, o tratamento deve ser continuado por pelo menos 8 semanas e ocasionalmente por ≥ 1 ano, até que sinais e sintomas se resolvam.
Doses altas de penicilina G (p. ex., 3 a 5 milhões de unidades por via intravenosa IV], a cada 6 horas) são geralmente eficazes. Penicilina V (1 g por via oral], 4 vezes ao dia) pode ser substituída após aproximadamente 2 a 6 semanas. Tetraciclina, 500 mg, por via oral, a cada 6 horas, ou doxiciclina, 100 mg a cada 12 horas pode ser dada em vez de penicilina. Minociclina, clindamicina e eritromicina são também eficazes. Os antibióticos podem ser ampliados para cobrir outros patógenos cultivados de lesões.
O tratamento da actinomicose pélvica associada a DIUs também envolve a remoção do DIU. Doença pélvica extensa pode exigir a drenagem dos abscessos intra-abdominais, às vezes com histerectomia e salpingo-ooforectomia.
Alguns relatos informais sugerem que terapia hiperbárica com oxigênio ajuda.
Podem ser requeridos procedimentos cirúrgicos extensos e repetidos. Algumas vezes, pequenos abscessos podem ser aspirados; os grandes são drenados e as fistulas são resolvidas cirurgicamente.
Prognóstico da actinomicose
A actinomicose tem evolução lenta. O prognóstico relaciona-se diretamente ao diagnóstico precoce e é muito favorável na forma cervicofacial e progressivamente pior nas formas torácica, abdominal e generalizada, especialmente se houver envolvimento do sistema nervoso central.
Pontos-chave
A actinomicose geralmente envolve múltiplos abscessos pequenos que se comunicam por meio de fístulas que drenam uma secreção purulenta.
A infecção tipicamente envolve o pescoço, a face, os pulmões ou os órgãos abdominais e pélvicos.
Microscopicamente, o Actinomyces aparece como grânulos distintivos de "enxofre" (partículas arredondadas ou esféricas, geralmente amareladas com ≤ 1 mm de diâmetro) ou como massas emaranhadas de filamentos bacterianos ondulados ramificados e não ramificados.
Dose alta de penicilina geralmente é eficaz, mas deve ser dada a longo prazo (8 semanas a 1 ano).
Pode ser necessáriao fazer cirurgia para drenar os abscessos e excisar as fístulas.
