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Coronavírus e síndromes respiratórias agudas (covid-19, mers e sars)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo jul 2020
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Os coronavírus são vírus de RNA com envelope que causam doença respiratória de gravidade variável, do resfriado comum à pneumonia fatal.

Vários coronavírus, descobertos inicialmente em aves domésticas na década de 30, causam doença respiratória, gastrointestinal, hepática e neurológica nos animais. Apenas sete coronavírus sabidamente causam doença nos humanos.

Quatro de 7 coronavírus causam mais frequentemente sinais e sintomas do resfriado comum. Os coronavírus 229E e OC43 causam resfriado comum; dois novos sorotipos, NL63 e HUK1, também foram associados ao resfriado comum. Raramente, pode haver infecção grave do trato respiratório inferior, como pneumonia, principalmente em crianças, idosos e pacientes imunocomprometidos.

Três dos 7 coronavírus causam infecção respiratórias muito mais graves nos humanos, por vezes fatais, do que os outros coronavírus e causaram grandes surtos de pneumonia fatal no século 21:

  • O Sars-CoV-2 é o novo coronavírus identificado como agente etiológico da doença causada pelo coronavírus 2019 (covid-19) que começou em Wuhan, na China, no final de 2019 e se espalhou por todo o mundo.

  • Mers-CoV foi identificado em 2012 como agente etiológico da síndrome respiratória do Oriente Médio (mers).

  • O Sars-CoV foi identificado em 2002 como agente etiológico de uma epidemia de síndrome respiratória aguda grave (sars).

Os coronavírus que causam infecção respiratória grave são zoonoses. O Sars-CoV2 possui uma transmissão significativa de pessoa para pessoa.

Covid-19

A covid-19 é uma doença respiratória aguda, algumas vezes grave, causada pelo novo coronavírus Sars-CoV-2.

A covid-19 foi relatada pela primeira vez no final de 2019 em Wuhan, China, e desde então se espalhou extensivamente por todo o mundo. Para informações atuais sobre o número de casos e mortes, ver Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Novel Coronavirus e o World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports.

Transmissão da covid-19

Os primeiros casos da covid-19 foram ligados a um mercado de animais vivos em Wuhan, na China, sugerindo que o vírus tenha sido inicialmente transmitido de animais para os humanos. A transmissão interpessoal ocorre pelo contato com secreções contaminadas, principalmente pelo contato com grandes gotículas respiratórias, mas também pode ocorrer por meio do contato com uma superfície contaminada por fômites e possivelmente pela transmissão de gotículas respiratórias em suspensão no ar. Pesquisadores ainda estão tentando determinar a velocidade de disseminação do vírus de um indivíduo para outro. Sabe-se que pacientes sintomáticos, assim como pacientes assintomáticos e pré-sintomáticos, podem transmitir o vírus. O vírus parece ser mais transmissível do que o vírus da Sars.

Os superdisseminadores desempenharam um papel extraordinário na propagação do surto de sars de 2003 e também podem desempenhar um papel significativo na atual pandemia da covid-19 e nas estimativas de transmissibilidade. Um superdisseminador é uma pessoa que transmite a infecção para um número significativamente maior de outras pessoas do que a média das pessoas infectadas. As pessoas com poucos sintomas ou assintomáticas também podem transmitir a doença, dificultando o controle da pandemia.

Os locais de alto risco de transmissão são instituições como asilos, instituições de longa permanência, prisões e a bordo de navios. Esses locais têm alta densidade populacional e muitas vezes dificuldade em manter as precauções de distanciamento para evitar a transmissão. Os residentes de casas de repouso também estão em alto risco de doença grave por causa da idade e das doenças concomitantes.

Medidas de quarentena e isolamento estão sendo aplicadas na tentativa de limitar a disseminação local, regional e mundial desse surto. A adesão estrita a essas medidas foi bem-sucedida no controle da disseminação da infecção em algumas regiões.

Sinais e sintomas

Pessoas com a covid-19 podem ter poucos ou nenhum sintoma, embora algumas adoeçam gravemente e morram. Os sintomas podem incluir

  • Febre

  • Tosse

  • Falta de ar oudificuldade em respirar

  • Calafrios ou agitaçãorepetida com calafrios

  • Fadiga

  • Dor muscular

  • Cefaleia

  • Faringite

  • Perda recente de olfatoou paladar

  • Congestão ou coriza

  • Náuseas, vômitos e diarreia

O tempo de incubação varia de 2 a 14 dias após a exposição ao vírus. A maior parte dos indivíduos infectados não apresenta sintomas ou manifesta doença leve. O risco de doença gravee morte nos casos de COVID-19 aumenta com a idade e em pessoas com outrosproblemas médicos graves, como doenças cardíacas ou pulmonares ou diabetes (índice de massa corporal > 40) (1, 2). Doença grave é caracterizada por dispneia, hipóxia e extenso envolvimento pulmonar em exames de imagem. Isso pode progredir para insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica, choque, falência de múltiplos órgãos e morte.

Além da doença respiratória que pode progredir para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e morte, outras complicações graves incluem:

Uma síndrome inflamatória pós-infecciosa rara denominada inflamatória multissistêmica pediátrica (MIS-C) foi observada como uma complicação rara da infecção por Sars-CoV-2 em crianças. Tem características semelhantes à doença de Kawasaki ou síndrome do choque tóxico. Crianças com MIS-C apresentam mais comumente febre, taquicardia e sintomas gastrointestinais com sinais de inflamação sistêmica. Os casos que atendem os seguintes critérios devem ser notificados aos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como suspeitos de MIS-C: hospitalização, febre > 24 horas, evidências laboratoriais de inflamação, sinais de ≥ 2 órgãos envolvidos e associação laboratorial ou epidemiológica com infecção por SARS-CoV-2 (3).

Referência sobre sinais e sintomas

Diagnóstico

  • Testes por reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa em tempo real (PCR-TR) das secreções respiratórias altas e baixas

Exames diagnósticos para a covid-19 estão se tornando cada vez mais disponíveis por meio de laboratórios comerciais e de hospitais, além de laboratórios de saúde pública. A PCR feita no local do atendimento também está disponível comercialmente. Os testes de detecção de antígeno são menos sensíveis do que os testes baseados em PCR.

Para o teste diagnóstico inicial para a covid-19, o CDC recomenda coletar e testar um único swab nasofaríngeo. Os seguintes fármacos são utilizados:

  • Uma amostra nasofaríngea coletada por um profissional de saúde (amostra preferida, se disponível)

  • Uma amostra orofaríngea (garganta) coletada por um profissional de saúde

  • Um swab da concha nasal média coletada por um profissional de saúde ou pelo próprio paciente supervisionado no local (usando um swab cônico flocado)

  • Uma amostra da parte anterior de uma das narinas é coletada por um profissional de saúde ou pelo próprio paciente no local (usando um swab de poliéster flocado ou fiado)

  • Uma amostra de lavado/aspirado nasofaríngeo ou nasal coletado por um profissional de saúde

Consulte as instruções de coleta do laboratório, porque nem todas as plataformas de testes e laboratórios são capazes de testar todos os tipos de amostras. Para amostras nasofaríngeas e orofaríngeas, usar apenas swabs de fibra sintética com hastes de plástico ou metal. Não usar swabs de alginato de cálcio ou swabs com hastes de madeira, pois podem conter substâncias que inativam alguns vírus e inibem o teste de PCR. Os swabs devem ser colocados imediatamente em um tubo de transporte estéril contendo 2 a 3 mL de meio de transporte viral, meio de transporte Amies ou solução salina estéril, a menos que seja utilizado um teste projetado para analisar a amostra diretamente, como um teste no local de atendimento. Manter um controle de infecção adequado ao coletar amostras.

Os CDC também recomendam testar as amostras do trato respiratório inferior, se disponíveis. Para os pacientes com indicação clínica (p. ex., em ventilação mecânica invasiva), deve-se coletar aspirado do trato respiratório inferior ou lavado broncoalveolar como amostra do trato respiratório inferior. A coleta de escarro só deve ser feita nos pacientes com tosse produtiva. A indução de escarro não é recomendada. (Ver CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019.) Por razões de biossegurança, os CDC recomendam que as instituições locais não tentem isolar o vírus em culturas de células ou fazer a caracterização inicial dos agentes virais em pacientes com suspeita de infecção por covid-19.

Os testes diagnósticos de SARS-CoV-2 estão se tornando mais disponíveis nos EUA e as restrições anteriores à seleção de pacientes para testes estão sendo relaxadas. Os médicos devem avaliar se os sinais e sintomas do paciente são compatíveis com a covid-19 e se os exame faria diferença para o tratamento do paciente ou para as medidas de saúde pública. A decisão de testar também pode levar em conta a epidemiologia local da covid-19, o curso da doença e os fatores epidemiológicos do paciente, como contato próximo com algum caso confirmado de covid-19 nos 14 dias que antecederam o início dos sintomas. Os médicos também são encorajados a testar outras causas de doença respiratória semelhante (p. ex., influenza), se for epidemiologicamente apropriado. Pacientes assintomáticos também podem ser candidatos a exames de acordo com as diretrizes de saúde pública local. (See CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2.)

O CDC sugere que os seguintes são de alta prioridade para o teste para covid-19

  • Pacientes hospitalizados

  • Trabalhadores de unidades de saúde, lares comunitários e socorristas com sintomas

  • Residentes em instituições de longa permanência, outros lares comunitários, prisões e abrigos com sintomas

  • Pessoas identificadas como pertencentes a um grupo de saúde pública e encontradas por investigações de contato

As regiões de transmissão irão variar de acordo com a evolução da pandemia. Nos EUA, os médicos devem consultar os departamentos de saúde estaduais ou locais. Foram notificados casos em todos os estados norte-americanos. Os CDC recomendam evitar todas as viagens internacionais e em navios de cruzeiro por causa da pandemia mundial; para informações atuais ver CDC: Coronavirus Disease 2019 Information for Travel.

Resultados de exames positivos devem ser notificados aos departamentos de saúde locais e estaduais, e os pacientes necessitam de isolamento rigoroso em casa ou em uma unidade de saúde.

NOTA: Testes sorológicos ou de anticorpos não devem ser usados para diagnosticar covid-19 aguda.

Achados laboratoriais de rotina para aqueles com doença mais grave incluem linfopenia, bem como achados menos específicos como níveis elevados de aminotransaminase (ALT, AST), níveis elevados de desidrogenase láctica (lactato desidrogenase), dímero D, ferritina e elevação em marcadores inflamatórios como proteína C reativa.

Os achados de imagem do tórax podem ser normais no caso de doença leve e progressivamente piores com o aumento da gravidade da doença. Os achados típicos são consistentes com pneumonia viral e incluem opacidade em vidro fosco e consolidação na radiografia ou TC de tórax.

O escore MuLBSTA pode ser útil para predizer a mortalidade em pacientes com pneumonia viral por covid-19 (1).

Referência sobre diagnóstico

  • Chen N, Zhou M, Dong X, et al: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 395(10223):507-513, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Tratamento

  • Tratamento de suporte

  • Às vezes, remdesivir para casos graves

  • Às vezes, dexametasona para casos graves

O tratamento da covid-19 é principalmente de suporte. Mais de 175 ensaios clínicos com tratamentos e vacinas estão atualmente registrados, mas os dados sobre tratamentos eficazes permanecem escassos. Atualmente, não há tratamentos aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para a covid-19, mas o FDA disponibilizou uma autorização para uso emergencial do agente antiviral remdesivir em casos graves (definido como necessitando oxigênio suplementar, suporte ventilatório ou oxigenação por membrana extracorpórea [ECMO].). As diretrizes norte-americanas atuais alertam contra o uso de agentes terapêuticos fora de ensaios clínicos, com exceção do remdesivir e dexametasona (ver National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines e Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19). Para cada substância testada os benefícios devem ser pesados contra os possíveis riscos para cada paciente.

O NIH COVID-19 Treatment Guidelines recomendar o uso de dexametasona (na dose de 6 mg, uma vez ao dia, por até 10 dias) em pacientes com COVID-19 que são ventilados mecanicamente ou necessitam de suplementação de oxigênio. Utilizaram-se tratamentos imunomoduladores, incluindo infusão de imunoglobulina via plasma convalescente e inibidores da IL-1 e da IL-6, mas não há dados suficientes para recomendar seu uso rotineiro fora de ensaios clínicos. Outros fármacos que têm sido utilizados incluem derivados da cloroquina, azitromicina e antirretrovirais. Também não há dados suficientes para apoiar o uso de qualquer um desses agentes fora de ensaios clínicos, e as toxicidades associadas à cloroquina e à hidroxicloroquina levaram a um alerta da FDA de que eles não devem ser usados fora do ambiente hospitalar ou de um ensaio clínico.

A terapia de suporte pode incluir terapia intensiva com ventilação mecânica e suporte vasopressor. Recomenda-se discutir os objetivos iniciais do tratamento. Para pacientes com grave síndrome cardiopulmonar por hantavírus, pode ser necessário usar ECMO. A classificação RESP (Respiratory Extracorporeal Membrane Oxigenation Survival Prediction) desenvolvida com base em um estudo com 2.355 pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda grave tratados com ECMO de 2000 a 2012 (1) fornece um prognóstico de sobrevida para adultos que recebem ECMO por insuficiência respiratória e, pode ajudar na seleção de pacientes com covid-19 para tratamento com ECMO embora não seja um substituto para avaliação e julgamento clínico.

As complicações da covid-19 também devem ser tratadas à medida que surgem. Pacientes hospitalizados com covid-19 podem ter maior risco de eventos tromboembólicos. Deve-se administrar profilaxia farmacológica de acordo com as diretrizes do hospital e deve-se manter vigilância atenta a procura de eventos tromboembólicos. Deve-se iniciar a anticoagulação terapêutica se houver alta suspeita de tromboembolismo e os exames de imagem confirmatórios não puderem ser obtidos.

Fármacos como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou tratamentos com um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) devem ser continuados se necessário para as condições clínicas concomitantes, mas não ser introduzidos como tratamento para a covid-19. Não há evidências de que o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) esteja ligado a desfechos piores, e pode-se usar paracetamol ou AINEs durante o tratamento com covid-19.

O tratamento respiratório do paciente com covid-19, intubado ou não, deve considerar a tendência à hipóxia. Medidas adjuntivas não-farmacológicas, tais como reposicionamento e ambulação frequentes, podem ser úteis. As decisões terapêuticas devem visar o melhor tratamento do paciente, mas também considerar o risco de exposição dos profissionais de saúde e o melhor uso dos recursos. A entubação é um período especial de risco de exposição do profissional da saúde a aerossóis infecciosos e deve ser feita com extremo cuidado.

Para ajudar a prevenir a transmissão pelos casos suspeitos, os profissionais de saúde devem usar as precauções habituais de contato e de transmissão respiratória ou por gotículas, com proteção ocular. Precauções de transmissão respiratória são particularmente relevantes para os pacientes que fazem procedimentos que geram aerossois. Pacientes com sintomas respiratórios devem ser identificados e imediatamente colocar uma máscara após entrar em qualquer unidade de saúde. As estratégias para monitorar e conservar o suprimento de equipamentos de proteção individual (EPI) devem ser consideradas; ferramentas estão disponíveis nos CDC. (Ver CDC: Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus.)

Referência sobre o tratamento

  • Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med 189(11):1374-1382, 2014. doi:10.1164/rccm.201311-2023OC

Informações adicionais

Síndrome respiratória do Oriente Médio (mers)

A síndrome respiratória do Oriente Médio (mers) é uma doença respiratória aguda grave causada pelo coronavírus mers (mers-CoV).

A infecção por mers-CoV foi inicialmente descrita em setembro de 2012 na Arábia Saudita, mas um surto em abril de 2012 na Jordânia foi confirmado retrospectivamente. Em 2018, em todo o mundo, foram notificados cerca de 2.500 casos de infecção pelo mers-CoV (com pelo menos 850 mortes relacionadas) em 27 países; todos os casos de mers foram ligados a viagens ou residência em países na Península Arábica e cercanias, com > 80% na Arábia Saudita. O maior surto conhecido de mers fora da Península Arábica ocorreu na República da Coreia em 2015. O surto foi associado a um viajante que retornava da Península Arábica. Casos também foram confirmados em países da Europa, Ásia, Norte da África, Oriente Médio e Estados Unidos em pacientes que foram transferidos para esses países para serem tratados ou adoeceram após retornar do Oriente Médio.

Estudos preliminares de soroprevalência indicam que a infecção não é generalizada na Arábia Saudita.

A Organização Mundial da Saúde considera que o risco de contrair infecção por mers-CoV é muito baixo para os peregrinos que viajam para a Arábia Saudita para o Umrah e Hajj. Para outras informações sobre peregrinações ao Oriente Médio, ver World-travel advice on MERS-CoV for pilgrimages .

A média de idade dos pacientes com mers-CoV é de 56 anos, e a proporção entre homens e mulheres é cerca de 1,6:1. A infecção tende a ser mais grave nos pacientes idosos e nos pacientes com doenças preexistentes como diabetes, cardiopatia crônica ou doença renal crônica.

Transmissão do mers-CoV

O mers-CoV pode ser transmitido de pessoa para pessoa por contato direto, gotículas respiratórias (partículas > 5 micrômetros) ou aerossóis (partículas < 5 micrômetros). A transmissão interpessoal foi comprovada pela ocorrência da infecção em pessoas cujo único risco foi o contato próximo com pessoas que tinham mers.

Acredita-se que o reservatório do mers-CoV sejam os dromedários, mas o mecanismo de transmissão desses animais para os humanos é desconhecido. A maioria dos casos descritos foi por transmissão direta entre humanos em unidades de saúde. Se um paciente tiver suspeita de mers, deve-se iniciar as medidas de controle de infecção prontamente para evitar a transmissão nas unidades de saúde.

Sinais e sintomas

O período de incubação de mers-CoV é cerca de 5 dias.

A maioria dos casos relatados foi de doença respiratória grave exigindo hospitalização, com letalidade de cerca de 35%; mas pelo menos 21% dos pacientes tiveram sintomas leves ou foram assintomáticos. Febre, calafrios, mialgia e tosse são comuns. Sinais e sintomas gastrointestinais (p. ex., diarreia, vômitos e/ou dor abdominal) ocorrem em cerca de um terço dos pacientes. As manifestações podem ser suficientemente graves a ponto de exigir a internação em uma unidade de tratamento intensivo, porém, recentemente, a proporção desses casos caiu abruptamente.

Diagnóstico

  • Testes feitos por reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa em tempo real (PCR-TR) de amostras das secreções respiratórias altas e baixas e de sangue

Suspeitar de mers nos pacientes com infecção aguda inexplicada do trato inferior respiratório e que apresentaram algum dos seguintes em 14 dias após o início dos sintomas:

  • Viagens ou residência em uma área onde a mers foi descrita recentemente ou onde a transmissão pode ter ocorrido

  • Entrar em contato com a unidade de saúde na qual houve a trasmissão da mers

  • Contato próximo com um paciente que estava enfermo com suspeita de mers

Também deve-se suspeitar da mers nos pacientes que tiveram contato próximo com um paciente com suspeita de mers e apresentam febre, independentemente de terem ou não sintomas respiratórios.

As recomendações mais recentes estão disponíveis nos US Centers for Disease Control and Prevention (MERS: Interim Guidance for Healthcare Professionals).

Os testes devem conter ensaios em tempo real por PCR-TR das secreções do trato respiratório inferior e superior, idealmente coletadas de diferentes locais e em diferentes momentos. O soro deve ser obtido de pacientes e de todos, mesmo contatos próximos assintomáticos, incluindo profissionais de saúde (para ajudar a identificar mers leve ou assintomática). O sangue é coletado imediatamente após a suspeita de mers ou depois da exposição dos contatos (amostra de fase aguda) e 3 a 4 semanas mais tarde (amostra da fase da convalescência). Nos EUA, o teste é feito nos departamentos de saúde estaduais ou nos Centers for Disease Control and Prevention.

Em todos os pacientes, radiografia de tórax detecta alterações, que podem ser discretas ou extensas, unilaterais ou bilaterais. Em alguns pacientes, os níveis de LDH e AST são altos e/ou os níveis de plaquetas e linfócitos são baixos. Alguns pacientes têm lesão renal aguda. Pode ocorrer coagulação intravascular disseminada e hemólise.

Tratamento

  • Tratamento de suporte

O tratamento da mers é de suporte. Para ajudar a prevenir a propagação de casos suspeitos, os profissionais de saúde devem usar precauções universais de contato e de transmissão respiratória.

Não existe vacina.

Informações adicionais

Síndrome respiratória aguda grave (sars)

A síndrome respiratória aguda grave (sars) é uma doença respiratória aguda grave causada pelo coronavírus sars (Sars-CoV).

A sars é muito mais grave do que outras infecções por coronavírus. A sars é uma doença semelhante à influenza que, ocasionalmente, provoca insuficiência respiratória progressiva grave.

O Sars-CoV foi inicialmente detectado na província de Guangdong, China, em novembro de 2002 e, subsequentemente, disseminou-se para > 30 países. Nessa epidemia, até 31 de março de 2020 foram notificados 801.400 casos em todo o mundo, com 38.743 mortes (cerca de 4,83% de letalidade, que varia significativamente de acordo com a idade de < 1% entre as pessoas ≤ 24 anos a > 50% entre as pessoas com ≥ 65 anos). No surto de Sars-CoV, pela primeira vez os Centers for Disease Control and Prevention desaconselharam viajar para uma região. Esse surto diminuiu e não foram identificados novos casos desde 2004. Presumiu-se que a fonte imediata fossem os gatos-almiscarados (civetas) vendidos como alimento em um mercado de animais vivos e que provavelmente teriam sido infectados pelo contato com morcegos antes de serem capturados para venda. Os morcegos são hospedeiros frequentes do coronavírus.

A Sars-CoV é transmitida de pessoa para pessoa por contato pessoal próximo. Acredita-se que seja transmitida mais prontamente por gotículas respiratórias produzidas quando uma pessoa infectada tosse ou espirra.

O diagnóstico da sars é clínico e o tratamento é de suporte. A coordenação de práticas de controle de infecção imediatas e rígidas ajudou a controlar rapidamente o surto de 2002.

Embora nenhum caso novo tenha sido relatado desde 2004, não se deve considerar a sars eliminada porque o vírus causador tem um reservatório animal do qual é possível ressurgir.

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