A febre maculosa das Montanhas Rochosas é uma infecção por riquétsias.
Epidemiologia
A FMMR é limitada ao hemisfério ocidental. Inicialmente reconhecida nos estados das Montanhas Rochosas, ocorre em praticamente todos os EUA e ao longo da América Central e da América Sul. Em seres humanos, a infecção ocorre principalmente de maio a setembro, quando carrapatos adultos são ativos e as pessoas têm mais probabilidade de estar em áreas infestadas por carrapatos. Em estados sulistas, casos esporádicos acontecem ao longo do ano. A incidência é mais alta em crianças com < 15 anos de idade e em outros que frequentam áreas infestadas por carrapatos a trabalho ou recreação.
Carrapatos da família Ixodidae abrigam a R. rickettsii e fêmeas infectadas transmitem o agente para sua descendência. Esses carrapatos são os reservatórios naturais. Dermacentor andersoni (carrapato-de-madeira) é o vetor principal no oeste dos EUA. D. variabilis (carrapato-do-cão) é o vetor no leste e no sul dos EUA.
FMMR provavelmente não é transmitida diretamente de pessoa para pessoa.
Fisiopatologia
Vasos sanguíneos pequenos são os locais das lesões patológicas características da febre maculosa das Montanhas Rochosas. Riquétsias propagam-se nas células endoteliais lesionadas e os vasos podem ficar obstruídos por trombos, produzindo vasculite em pele, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, pulmões, coração, rins, fígado e baço. Coagulação intravascular disseminada ocorre muitas vezes em pacientes gravemente enfermos.
Sinais e sintomas
O período de incubação da febre maculosa das Montanhas Rochosas é em média 7 dias, mas varia de 3 a 12 dias; quanto mais curto o período de incubação, mais grave é a infecção.
O início é abrupto, com cefaleia intensa, calafrios, prostração e dores musculares. A febre alcança 39,5 a 40° C dentro de vários dias e permanece alta (durante 15 a 20 dias em casos graves), embora remissões matutinas possam acontecer.
Entre o 1º e o 6º dia de febre, a maioria dos pacientes com FMMR desenvolve exantema nos punhos, tornozelos, palmas das mãos, plantas dos pés e antebraços, que rapidamente progride para o pescoço, face, axilas, região glútea e tronco. Inicialmente macular e róseo, torna-se maculopapular e mais escuro. Em aproximadamente 4 dias, as lesões se tornam petequiais e podem coalescer para formar grandes áreas hemorrágicas que depois se ulceram.
Sintomas neurológicos incluem cefaleia, inquietude, insônia, delirium e coma, indicativos de encefalites.
Hipotensão ocorre em casos graves. Hepatomegalia pode estar presente, mas icterícia é infrequente. Náuseas e vômitos são comuns. Pneumonites localizadas podem ocorrer. Pacientes sem tratamento podem desenvolver pneumonia, necrose de tecido e falência circulatória, algumas vezes com comprometimento do cérebro e do coração. Parada cardíaca com morte súbita ocorre ocasionalmente nos casos fulminantes.
Diagnóstico
Médicos devem suspeitar de febre maculosa das Montanhas Rochosas em qualquer paciente com sintomas graves que vive em ou próximo de uma área arborizada em qualquer lugar do hemisfério ocidental e têm febre inexplicada, cefaleia e prostração, com ou sem história de contato com carrapato. Uma história de picada de carrapato é referida em aproximadamente 70% dos pacientes.
Geralmente são necessários testes para confirmar a FMMR, mas, por causa das limitações dos testes atualmente disponíveis, os médicos precisam tomar decisões sobre o tratamento antes de receber os resultados dos testes confirmatórios.
Se os pacientes triverem exantema, deve-se fazer biópsia da pele do local. Usa-se PCR ou coloração imuno-histoquímica, que pode fornecer resultados bastante rápidos. A sensibilidade desses testes é cerca de 70% quando amostras de tecido são coletadas durante a doença aguda e antes do início do tratamento com antibióticos. Mas um resultado negativo no teste não justifica postergar o tratamento quando as manifestações clínicas sugerem FMMR.
Cultura de R. rickettsii só está disponível em laboratórios especializados.
Testes sorológicos não são úteis para diagnóstico da fase aguda, pois geralmente ficam positivos somente na convalescença. Em geral, faz-se ensaio de imunofluorescência indireta usando 2 amostras pareadas.
Para detalhes, ver Diagnóstico das infecções por riquétsias e infecções relacionadas.
Tratamento
A administração precoce de antibióticos reduz de maneira significativa o número de óbitos, de aproximadamente 20 para 5%, e previne a maioria das complicações da febre maculosa das Montanhas Rochosas. Se os pacientes que estiveram em uma área endêmica foram picados por carrapatos e não tiverem nenhum sinal ou sintoma clínicos, não devem receber antibióticos imediatamente.
Se febre, cefaleia e mal-estar ocorrerem com ou sem exantema, os antibióticos devem ser instituídos prontamente.
O tratamento de escolha é feito com doxiciclina, 200 mg VO uma vez, seguido por 100 mg bid, até que o paciente melhore, fique afebril por 24 a 48 horas e tenha recebido tratamento por pelo menos 7 dias.
Cloranfenicol, 500 mg VO ou IV qid, durante 7 dias, é o tratamento de 2ª linha. O cloranfenicol oral não está disponível nos EUA, e seu uso está associado a efeitos hematológicos adversos, que exigem monitoramento dos índices sanguíneos.
Pacientes com sintomas graves de FMMR podem apresentar aumento significativo da permeabilidade capilar nas fases tardias; assim deve-se administrar líquidos IV cautelosamente para manter a pressão arterial (PA) e evitar a piora do edema pulmonar e cerebral.
Prevenção
Nenhuma vacina eficaz está disponível para prevenir a febre maculosa das Montanhas Rochosas. Pode-se tomar medidas para prevenir picadas de carrapato.
A prevenção do acesso do carrapato à pele é feita por meio de
A DEET deve ser usada com cautela em crianças muito jovens porque reações tóxicas têm sido relatadas. Permetrina nas roupas efetivamente mata os carrapatos. Buscas frequentes por carrapatos, em particular em partes com pelos e em crianças, são essenciais em áreas endêmicas.
Carrapatos ingurgitados devem ser removidos com cuidado e não esmagados entre os dedos porque isto pode resultar em transmissão da doença. O corpo do carrapato não deve ser segurado ou esmagado. Tração gradual na cabeça com um pequeno fórceps desprende o carrapato. O local do corpo em que o carrapato estava preso deve ser esfregado com álcool. Vaselina, fósforos acesos e outros irritantes não são maneiras eficazes de remover carrapatos e não devem ser usadas.
Não há meios práticos disponíveis para livrar áreas inteiras dos carrapatos, mas populações destes podem ser reduzidas em áreas endêmicas por meio do controle de populações de pequenos animais.
Pontos-chave
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Apesar do nome, a febre maculosa das Montanhas Rochosas ocorre em praticamente todos os EUA e ao longo das Américas Central e do Sul.
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Vasculite de pequenos vasos pode causar doenças graves que afetam o sistema nervoso central, pulmões, coração, rins, fígado e baço; em pacientes não tratados a mortalidade é cerca de 20%.
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Os sintomas (cefaleia intensa, calafrios, prostração e dores musculares) começam de modo abrupto, seguidos de febre e, geralmente, exantema.
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Pode-se desenvolver sintomas neurológicos (cefaleia, inquietude, insônia, delirium e coma), indicando encefalite.
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Suspeitar de FMMR em qualquer paciente com sintomas graves que vive em ou próximo de uma área arborizada em qualquer lugar do hemisfério ocidental e tem febre inexplicada, cefaleia e prostração, com ou sem história de contato com carrapato.
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Teste durante a doença aguda com PCR ou imuno-histologia de uma amostra de biópsia da pele, mas como a sensibilidade é cerca de 70%, um resultado negativo não deve afetar a decisão de iniciar antibióticos.
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Tratar com doxiciclina e fornecer tratamento de suporte como necessário para hipovolemia e/ou envolvimento de órgãos.
