A infecção por Mycobacterium tuberculosis fora do pulmão geralmente resulta de disseminação hematogênica. Algumas vezes, a infecção se estende diretamente de um órgão adjacente. Os sintomas variam dependendo do órgão ou local anatômico, mas geralmente incluem febre, mal-estar e perda ponderal. O diagnóstico baseia-se mais frequentemente em testes de líquido cefalorraquidiano, urina ou líquidos pleural, pericárdico ou articular (incluindo testes diagnósticos moleculares) e em cultura. A avaliação para TB pulmonar é justificada se houver suspeita de infecção pulmonar. O tratamento é feito com combinações de antimicrobianos por um período de pelo menos 6 meses.
Tuberculose refere-se propriamente apenas a doenças causadas pelo Mycobacterium tuberculosis (do qual os seres humanos são o principal reservatório). Embora os pulmões sejam mais comumente o local inicial da infecção, a doença pode se disseminar para muitos órgãos. (Para detalhes sobre o organismo, fisiopatologia e doença pulmonar, ver Tuberculose.)
TB pleural (empiema tuberculoso)
O empiema na TB extrapulmonar resulta de infecção purulenta crônica do espaço pleural em pacientes com alto volume de bacilos da tuberculose. O empiema ocorre frequentemente devido à ruptura direta de uma cavidade pulmonar contígua para a pleura.
A apresentação clínica geralmente inclui líquido pleural francamente purulento e espessamento pleural acentuado nos exames de imagem e, devido à gravidade desses achados, podem ser necessárias drenagem cirúrgica e quimioterapia antituberculosa prolongada.
Tuberculose pericárdica (pericardite por tuberculose)
A infecção do pericárdio pode se desenvolver a partir de focos nos linfonodos mediastinais ou de tuberculose pleural. Em algumas partes do mundo com alta prevalência, a pericardite por tuberculose é uma causa comum de insuficiência cardíaca.
Os sintomas podem começar com atrito pericárdico e dor torácica pleurítica e postural ou febre. O tamponamento pericárdico pode ocorrer, produzindo dispneia, distensão de veia do pescoço, pulso paradoxal, bulhas abafadas e possivelmente hipotensão.
Linfadenite tuberculosa (escrófula)
A linfadenite tuberculosa geralmente envolve os linfonodos nas cadeias cervicais posteriores e supraclaviculares. Considera-se que a infecção nessas regiões ocorra por contiguidade dos vasos linfáticos intratorácicos ou da infecção das tonsilas e adenoides. Os linfonodos mediastinais e hilares também estão comumente aumentados como parte da doença pulmonar primária, especialmente em crianças (3). A combinação da área inicial de infecção no parênquima pulmonar (foco de Ghon) e os linfonodos afetados é chamada de complexo de Ghon, e o complexo de Ghon calcificado é conhecido como complexo de Ranke.
Linfadenite tuberculosa cervical é caracterizada por edema progressivo dos linfonodos afetados. Em casos avançados, os nódulos podem se tornar inflamados e sensíveis; a pele sobrejacente pode romper resultando em uma fístula.
A escrófula era chamada de "mal do rei" durante os séculos XIII a XVIII na Inglaterra e na França, e acreditava-se amplamente que as lesões poderiam ser curadas pelo toque de um membro da realeza (4).
Tuberculose miliar
A TB miliar é uma forma grave e potencialmente fatal de infecção por M. tuberculosis (1). Também conhecida como tuberculose hematogênica generalizada, a tuberculose miliar desenvolve-se quando uma lesão tuberculosa ulcera em um vaso sanguíneo, disseminando milhões de bacilos da tuberculose pela circulação sanguínea e ao longo do corpo. A TB miliar caracteriza-se pela presença de nódulos tuberculosos (tuberculomas) em múltiplos órgãos. A chamada aparência de sementes de painço desses nódulos, na macroscopia ou em exames de imagem, é o que se denomina "miliar". Frequentemente, são afetados pulmões e medula óssea, mas qualquer local pode estar envolvido. Pode ocorrer disseminação maciça descontrolada durante a infecção primária ou após a reativação de um foco latente.
Tuberculose miliar é mais comum entre:
Crianças < 4 anos de idade
Pessoas imunocomprometidas (especialmente aquelas com infecção por HIV)
Adultos idosos
Os sintomas da tuberculose miliar incluem febre, calafrios, fraqueza, mal-estar, perda de peso e frequentemente dispneia progressiva. A disseminação intermitente de bacilos tuberculosos pode leva à febre de origem indeterminada (FOI) prolongada.
Os tubérculos coroideos (pequenas lesões inflamatórias amareladas na camada coroide do olho) são patognomônicos quando presentes.
O envolvimento de medula óssea pode produzir anemia, trombocitopenia, ou uma reação leucemoide.
Em pacientes não tratados com TB miliar e imunossupressão, a doença frequentemente progride rapidamente para insuficiência respiratória aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e disfunção de múltiplos órgãos; consequentemente, a mortalidade pode ser alta.
Tuberculose meníngea (meningite por tuberculose)
Meningite por TB ocorre frequentemente na ausência de infecção em outros locais extrapulmonares. Nos Estados Unidos, a meningite tuberculosa é mais comum entre idosos e pacientes imunocomprometidos. Em áreas do mundo onde a TB é comum entre crianças, a meningite tuberculosa ocorre geralmente em recém-nascidos e crianças até os 5 anos de idade.
A meningite é a manifestação mais grave da TB e está associada a alta morbidade e a mortalidade de aproximadamente 29% dos casos (2). A meningite tuberculosa é uma das formas de TB grave que pode ser prevenida em crianças pela vacina BCG.
Os sintomas incluem febre baixa, cefaleia constante, náuseas e sonolência, que pode progredir para torpor e coma. Os sinais de Kernig e Brudzinski podem ser positivos. Sintomas neurológicos focais sugerem um tuberculoma.
Como os sinais precoces são inespecíficos, é importante considerar precocemente o diagnóstico em todo paciente com exposição conhecida à TB, infecção ou doença ativa, incluindo história prévia de TB, e em todas as pessoas com sintomas compatíveis provenientes de locais com alta prevalência de TB.
O curso clínico da meningite tuberculosa evolui ao longo dos seguintes estágios:
Estágio 1: estado mental preservado com exame anormal do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Estágio 2: sonolência ou estupor com sinais neurológicos focais
Estágio 3: coma
As possíveis complicações incluem AVC, que pode resultar de trombose de um grande vaso cerebral, e coma.
TB gastrointestinal
Como toda a mucosa gastrointestinal (GI) resiste à invasão por tuberculose, a infecção requer exposição prolongada e inoculação enorme. A TB gastrointestinal é muito incomum em países onde a TB bovina é rara (p. ex., devido à pasteurização do leite e a testes rotineiros de tuberculose no gado).
Úlceras de boca e orofaringe podem se desenvolver com a ingestão de laticínios contaminados por M. bovis; lesões primárias também podem ocorrer no intestino delgado. A invasão intestinal geralmente produz hiperplasia e uma síndrome inflamatória do intestino, com dor, diarreia, obstrução e hematoquezia. Também pode ser semelhante à apendicite. Ulceração e fístulas são possíveis.
TB hepática
TB hepática é comum em pacientes com TB pulmonar avançada e TB amplamente disseminada ou miliar. Contudo, o fígado geralmente cicatriza sem sequela quando a infecção principal é tratada.
A tuberculose no fígado ocasionalmente se dissemina para a vesícula biliar, levando à icterícia obstrutiva.
Tuberculose geniturinária
A infecção tuberculosa dos rins pode se apresentar como pielonefrite (p. ex., febre, dor lombar ou no flanco, piúria) sem os patógenos urinários habituais na cultura de rotina (piúria estéril).
A infecção geralmente se dissemina para a bexiga e, em homens, para a próstata, as vesículas seminais, ou o epidídimo, provocando um aumento na massa escrotal. A infecção pode se disseminar para o espaço perinefrético e abaixo do músculo psoas, causando, algumas vezes, um abscesso na coxa anterior.
Em mulheres, salpingooforite pode ocorrer após a menarca, quando as tubas uterinas ficam vascularizadas. Os sintomas incluem dor pélvica crônica e esterilidade, ou gestação ectópica na cicatriz tubária.
Tuberculose peritoneal (peritonite tuberculosa)
A infecção peritoneal representa disseminação de linfonodos abdominais ou de salpingooforite. A peritonite tuberculosa é especialmente comum entre pessoas com transtorno por uso de álcool que têm cirrose.
Os sintomas podem ser leves, com fadiga, dor e sensibilidade abdominal, ou graves o suficiente para mimetizar os de um abdome agudo.
Tuberculose cutânea
A TB cutânea pode assumir muitas formas características, incluindo escrofuloderma, lúpus vulgar e tuberculose verrucosa cutânea (5). Os sintomas variam de pápulas, nódulos e lesões verrucosas a úlceras crônicas, trajetos fistulosos e abscessos.
A escrofulodermia resulta da extensão direta de um foco de tuberculose subjacente (p. ex., linfonodo regional, osso ou articulação infectados) para a pele sobrejacente, formando úlceras e tratos sinusais.
Pacientes com escrofuloderma têm nódulos subcutâneos indolores e firmes (seta superior) que, com o tempo, crescem e formam úlceras e fístulas (seta inferior).
Lúpus vulgar resulta da disseminação hematogênica ou linfogênica na pele a partir de um foco extracutâneo em um paciente sensibilizado.
A imagem na parte superior mostra placas eritematosas com forma irregular em um paciente com lupus vulgaris, que é uma forma de tuberculose cutânea.
A imagem na parte inferior mostra uma placa eritematosa com clareamento central e borda eritematosa proeminente mais externa em um paciente com lupus vulgaris.
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Tuberculose verrucosa cutis (verruga do prosecutor) ocorre após a inoculação direta exógena da micobactéria na pele de um paciente previamente sensibilizado que tem imunidade moderada a alta contra os bacilos. As erupções cutâneas geralmente têm aparência eritematosa e papulonodular.
Raramente, a tuberculose se desenvolve na pele lesionada de um paciente com tuberculose pulmonar cavitária.
Esta foto mostra a erupção da tuberculose verrucosa cutânea (verruga do anatomista) na superfície dorsal da mão. A erupção cutânea consiste em pequenos nódulos papulares eritematosos.
DoubleVision/SCIENCE PHOTO LIBRARY
TB musculoesquelética
As articulações que suportam peso são geralmente as mais envolvidas, mas ossos do punho, da mão e do cotovelo podem também ser afetados, especialmente após lesão.
A doença de Pott é uma infecção na coluna espinal que começa em um corpo vertebral e, muitas vezes, se dissemina para as vértebras adjacentes, com estreitamento do espaço discal entre elas. Sem tratamento, as vértebras podem desmoronar, atingindo possivelmente a coluna espinal. Os sintomas incluem dor progressiva ou constante nos ossos envolvidos e artrite crônica ou subaguda (em geral, monoarticular). Na doença de Pott, a compressão da coluna espinal produz deficits neurológicos, inclusive paraplegia; edema paravertebral pode resultar de um abscesso.
Os bacilos da tuberculose podem se disseminar para uma bainha tendínea (tenossinovite tuberculosa) por extensões diretas de lesões adjacentes no osso ou disseminação hematogênica de qualquer órgão infectado.
Outros locais de infecção por tuberculose
A TB pode infectar a parede de um vaso sanguíneo e pode causar ruptura da aorta.
O envolvimento suprarrenal, levando à doença de Addison, era comum, mas é raro nos dias de hoje.
Referências gerais
1. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5(7):415-430. doi:10.1016/S1473-3099(05)70163-8
2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203
3. Mahomed N, Kilborn T, Smit EJ, et al. Tuberculosis revisted: classic imaging findings in childhood. Pediatr Radiol. 2023;53(9):1799-1828. doi:10.1007/s00247-023-05648-z
4. Grzybowski S, Allen EA. History and importance of scrofula. Lancet. 1995;346(8988):1472-1474. doi:10.1016/s0140-6736(95)92478-7
5. Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al. Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathogens. 2023;12(7):920. Published 2023 Jul 8. doi:10.3390/pathogens12070920
Diagnóstico da tuberculose extrapulmonar
Microscopia de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR); testes moleculares (teste de amplificação de ácidos nucleicos [TAAN]); e cultura de micobactérias de amostras de líquidos e tecidos
Estudos de imagem dos órgãos afetados
Teste cutâneo tuberculínico (TCT) e ensaio de liberação de gama interferon (IGRA)
O diagnóstico de TB extrapulmonar é geralmente semelhante ao da TB pulmonar (ver Diagnóstico de TB) e inclui exames de imagem de tórax, TCT ou IGRA, testes moleculares, microscopia de BAAR e cultura de micobactérias (1).
O TAAN e o exame microscópico de amostras com coloração de BAAR também são recomendados, mas com base em evidências de menor qualidade. Em geral, são realizadas culturas micobacterianas de líquidos corporais afetados (líquido cefalorraquidiano, urina ou líquido pleural, pericárdico ou articular) e biópsias teciduais. Os resultados das hemoculturas são positivos em aproximadamente 50% dos pacientes com tuberculose disseminada (miliar); esses pacientes muitas vezes estão imunocomprometidos, frequentemente devido à infecção por HIV.
Essa imagem é uma micrografia óptica de uma amostra de escarro com coloração álcool-ácido resistente contendo bactérias M. tuberculosis. A coloração avermelhada remanescente após tratamento com álcool ácido indica que são álcool-ácido resistentes.
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Mas culturas e baciloscopias de líquidos corporais e tecidos são frequentemente negativas porque poucos microrganismos estão presentes; nesses casos, TAANs, quando disponíveis, podem ser particularmente úteis. O TAAN fornece resultados rápidos. Pode-se realizar esse teste em amostras frescas de líquido ou biópsia e em tecido fixado (p. ex., caso não se suspeite de tuberculose durante um procedimento cirúrgico e não se tenha realizado o teste em tecido fresco) (1). Um resultado positivo no TAAN quase sempre corrobora o diagnóstico de TB, pois o TAAN apresenta alta especificidade para a detecção de TB (tipicamente > 95%); contudo, um resultado negativo não exclui a TB na maioria dos casos, visto que o TAAN possui baixa sensibilidade (frequentemente < 90%, mas pode depender da amostra testada) (1).
Outros achados em líquidos corporais dependem de exames microscópicos ou de outros exames. Tipicamente, há linfocitose nos líquidos corporais. Um resultado muito sugestivo no líquido cefalorraquidiano é um nível de glicose < 50% daquele no soro e um nível elevado de proteína.
Se todos os testes forem negativos e a tuberculose miliar ainda for uma preocupação, biópsias de medula óssea e do fígado são realizadas. Se a suspeita de tuberculose for forte por outras características (p. ex., granuloma em biópsia, TCT ou IGRA positivo mais linfocitose inexplicada em líquido de pleura ou líquido cefalorraquidiano), deve-se instituir tratamento, apesar da incapacidade de demonstrar microrganismos de tuberculose.
A radiografia de tórax e outros exames de imagem (p. ex., tomografia computadorizada de alta resolução) também podem fornecer informações diagnósticas úteis (2). Radiografia de tórax pode mostrar sinais de tuberculose primária ou ativa; na tuberculose miliar, aparecem milhares de nódulos intersticiais de 2 a 3 mm uniformemente distribuídos por ambos os pulmões.
Essa radiografia do tórax mostra achados sugestivos de tuberculose miliar, incluindo nódulos intersticiais minúsculos (p. ex., 2 a 3 mm), quase inumeráveis, distribuídos ao longo dos dois pulmões.
Outros exames de imagem são feitos com base nos resultados clínicos. O comprometimento abdominal ou geniturinário geralmente requer TC ou ultrassonografia; lesões renais muitas vezes são visíveis. O comprometimento ósseo e articular requer TC ou RM; esta é preferível para a doença espinal devido ao potencial comprometimento de tecidos moles.
Referências sobre diagnóstico
1. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778
2. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics. 2019;39(7):2023-2037. doi:10.1148/rg.2019190109
Tratamento da tuberculose extrapulmonar
Antibióticos
Às vezes, glicocorticoides
Algumas vezes, cirurgia
O tratamento com antibióticos segue esquemas padrão e princípios de tratamento da TB (ver Medicamentos de primeira linha para TB). Seis a 9 meses de terapia são geralmente adequados para a maioria dos locais extrapulmonares, exceto nas meninges, que requerem tratamento de 9 a 12 meses.
A resistência a medicamentos é uma grande preocupação; é aumentada por baixa adesão, uso de monoterapia e testes inadequados de sensibilidade.
Glicocorticoides são frequentemente utilizados para tratar meningite tuberculosa.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos não recomendam o uso rotineiro de glicocorticoides para pericardite tuberculosa não constritiva (1). No entanto, os glicocorticoides podem prevenir a constrição em pacientes sob risco.
Pode-se utilizar glicocorticoides para meningite e pericardite por TB (mesmo quando não constritiva) em pacientes com síndrome inflamatória da reconstituição imunológica (SIRI).
A cirurgia é exigida para:
Drenagem de coleções de líquido (p. ex., empiema, tamponamento cardíaco, abscesso do sistema nervoso central)
Reparo de fístulas broncopleurais
Ressecção do segmento intestinal infectado
Descompressão de massas que comprimem a medula espinal
Desbridamento cirúrgico é necessário algumas vezes, na doença de Pott, para corrigir deformações da coluna vertebral ou para aliviar a compressão da medula caso haja deficit neurológico se o edema não regredir ou se a dor persistir; a fixação da coluna vertebral por meio de enxerto de osso é requerida somente nos casos mais avançados.
Normalmente, não há necessidade de cirurgia para a linfadenopatia da tuberculose, exceto para fins diagnósticos.
Referência sobre tratamento
1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376
Pontos-chave
A tuberculose pode se propagar dos pulmões pela corrente sanguínea a vários locais.
Os sintomas dependem do órgão afetado, mas geralmente incluem febre, mal-estar e perda ponderal.
O TCT e o IGRA podem sugerir a presença de TB extrapulmonar, mas não são confirmatórios.
Diagnóstico com base na identificação dos bacilos no líquido ou tecido infectado por meio de exame microscópico e cultura e/ou métodos moleculares (testes de amplificação de ácidos nucleicos).
Tratar com múltiplos medicamentos por vários meses e, às vezes, com cirurgia.
A resistência a fármacos é uma preocupação importante.
