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Coccidioidomicose

(Febre de São Joaquim; febre do Vale)

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Coccidioidomicose é uma doença pulmonar ou hematogênica causada pelo fungo Coccidioides immitis e C. posadasii; geralmente ocorrendo como uma infecção respiratória aguda, benigna, assintomática, ou autolimitada. O microrganismo algumas vezes se dissemina para provocar lesões focais em outros tecidos. Os sintomas, quando presentes, são os mesmos de infecção do trato respiratório inferior ou de doença disseminada inespecífica de baixo grau. Suspeita-se do diagnóstico por características clínicas e epidemiológicas, confirmado por radiografia de tórax, cultura e sorologia. O tratamento, se necessário, normalmente é feito com fluconazol, itraconazol, novos triazóis, ou anfotericina B.

Na América do Norte, a área endêmica de coccidioidomicose engloa

  • O sudoeste dos EUA

  • O norte do México

As áreas afetadas do sudoeste dos EUA incluem o Arizona, o vale central da Califórnia, partes do Novo México e o Texas a oeste de El Paso. A área se estende pelo norte do México e focos ocorrem em partes da América Central e da Argentina. Coccidioides também ocorre em Utah, Nevada e no centro-sul de Washington. Cerca de 30 a 60% das pessoas que vivem em uma região endêmica são expostas ao fungo em algum momento da vida. Nos EUA, 14.364 casos de coccidioidomicose foram notificados em 2017.

Fisiopatologia

Coccidioidomicose é adquirida pela inalação de esporos contidos na poeira. Assim, certas ocupações (p. ex., agricultura, construção) e atividades recreativas ao ar livre aumentam o risco. As epidemias podem ocorrer quando chuvas fortes, que promovem o crescimento do micélio, são seguidas por seca e ventos. Por causa de manifestações clínicas de início tardio e viagens, as infecções tornam-se evidentes, algumas vezes, fora de áreas endêmicas.

Uma vez inalados, os esporos de C. immitis se convertem em grandes esferas invasivas. À medida que as esferas se tornam maiores e se rompem, cada uma libera múltiplos e pequenos endosporos que podem formar novas esferas.

A patologia pulmonar é caracterizada por uma reação granulomatosa aguda, subaguda, ou crônica, com vários graus de fibrose. As lesões podem cavitar ou formar lesões no formato de moedas.

Às vezes, a doença progride, com grande envolvimento pulmonar, disseminação sistêmica, ou ambos; lesões focais podem se formar em quase todos os tecidos, mais comumente na pele, tecido subcutâneo, ossos (osteomielite), articulações e meninges (meningite).

Fatores de risco de coccidioidomicose

Coccidioidomicose progressiva é mais incomum em pessoas do contrário saudáveis e ocorre mais provavelmente nos contextos a seguir:

  • Infecção pelo HIV

  • Uso de imunossupressores

  • Idade avançada

  • Na 2ª metade da gestação ou no pós-parto

  • Certas etnias (filipinos, afro-americanos, nativos norte-americanos, hispânicos e asiáticos, em ordem decrescente de risco relativo)

Sinais e sintomas

Coccidioidomicose primária

A maioria dos pacientes com coccidioidomicose primária é assintomática, mas, algumas vezes, sintomas respiratórios inespecíficos lembram aqueles da influenza, bronquite aguda ou, com menos frequência, pneumonia ou derrame pleural agudos podem ocorrer.

Sinais e sintomas da coccidioidomicose primária, em ordem decrescente de frequência, são febre, tosse, dor no peito, calafrios, produção de escarro, faringite e hemoptise.

Sinais físicos podem estar ausentes ou limitados a estertores dispersos, com ou sem áreas de macicez à percussão nos campos pulmonares. Alguns pacientes desenvolvem hipersensibilidade à infecção respiratória localizada, manifestada por artrite, conjuntivite, eritema nodoso, ou eritema multiforme.

Lesões pulmonares primárias deixam, algumas vezes, lesões nodulares em moeda, que necessitam ser distinguidas de tumores e tuberculose ou outras infecções granulomatosas. Algumas vezes, lesões cavitárias residuais se desenvolvem e podem variar de tamanho com o tempo e, com frequência, aparentar paredes finas. Uma pequena porcentagem dessas cavitações falha em fechar-se de forma espontânea. Hemoptise ou risco de ruptura para o espaço pleural pode necessitar, ocasionalmente, de cirurgia.

Coccidioidomicose progressiva

Sintomas não específicos desenvolvem-se em poucas semanas, meses ou, algumas vezes, anos após a infecção primária, incluindo febre baixa, anorexia, perda ponderal e fraqueza.

As manifestações cutâneas ocorrem por causa de erupções reativas induzidas imunologicamente, disseminação dos organismos pelos pulmões ou inoculação direta (infecção cutânea primária). O eritema nodoso é a erupção reativa mais frequentemente associada à coccidioidomicose. O eritema nodoso é caracterizado por múltiplos nódulos autolimitados, eritematosos, dolorosos e subcutâneos geralmente nos membros inferiores que aparecem 1 a 3 semanas após os sintomas respiratórios iniciais. Um exantema tóxico generalizado e eritema multiforme também foram relatados.

O comprometimento pulmonar extenso é incomum em pessoas saudáveis e ocorre principalmente naqueles que estão imunocomprometidos. Pode causar cianose e dispneia progressiva e escarro mucopurulento ou sanguinolento.

Os sintomas de lesões extrapulmonares dependem do local. A drenagem dos seios paranasais conecta, ocasionalmente, lesões mais profundas à pele. Muitas vezes, lesões extrapulmonares localizadas tornam-se crônicas e com frequência são recorrentes, às vezes longo tempo depois de a terapêutica antifúngica ter sido concluída com sucesso.

A coccidioidomicose não tratada é comumente fatal e, se meningite estiver presente, é uniformemente fatal sem tratamento prolongado e, possivelmente, por toda a vida. A mortalidade em pacientes infectados pelo HIV supera 70% no período de 1 mês do diagnóstico; não há comprovação de que o tratamento possa alterar a mortalidade.

Diagnóstico

  • Culturas (de rotina ou fúngica)

  • Exame de amostras por microscópio para observar esférulas de C. immitis

  • Exames sorológicos

A eosinofilia pode ser uma evidência importante na identificação de coccidioidomicose.

Suspeita-se do diagnóstico de coccidioidomicose com base na história e nas descobertas físicas típicas, quando aparentes; as descobertas pela radiografia de tórax podem ajudar a confirmar o diagnóstico, o qual pode ser estabelecido por cultura de fungos ou pela visualização de esferas de C. immitis em escarro, líquido pleural, líquor, exsudato de drenagem das lesões ou amostras de biópsia. Esferas intactas geralmente apresentam de 20 a 80 micrômetros de diâmetro e paredes espessas e preenchidas por pequenos endosporos (de 2 a 4 micrômetros). Endosporos liberados nos tecidos das esferas rompidas podem ser confundidos com leveduras sem brotamentos. Como a cultura de Coccidioides pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. As sondas de DNA podem identificar rapidamente o fungo quando o crescimento ocorre em laboratório.

Sorologias para anticorpos anticoccidioides são feitas por

  • Ensaio imunoenzimático, que é muito sensível e é comumente usado para diagnosticar coccidioidomicose

  • Kit de imunodifusão (para detectar anticorpos IgM ou IgG)

  • Fixação do complemento (para detectar anticorpos IgG)

Títulos 1:4 no soro são consistentes com infecção atual ou recente e altos títulos ( 1:32) significam uma probabilidade aumentada de disseminação extrapulmonar. Pode-se usar títulos de fixação do complemento para estimar a gravidade da doença; títulos altos sugerem doença mais grave. Contudo, pacientes imunocomprometidos podem apresentar títulos baixos. Os títulos devem cair durante uma terapêutica adequada.

A presença de anticorpos fixadores de complemento no líquor é diagnóstica de meningite por coccidioides, sendo importante porque culturas de líquor são raramente positivas.

Teste para antígeno na urina pode ser útil para diagnosticar coccidioidomicose em pacientes imunocomprometidos com formas graves da doença, incluindo pneumonia e infecção disseminada.

Hipersensibilidade cutânea tardia para coccidioidina ou esferulina na maioria das vezes se desenvolve em 10 a 21 dias após infecções agudas em pacientes imunocompetentes, mas é caracteristicamente ausente na doença progressiva. Como esse teste é positivo na maioria das pessoas de áreas endêmicas, seu valor é maior em estudos epidemiológicos do que para diagnósticos.

O uso de uma técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) para testar amostras de DNA do trato respiratório inferior pode fornecer um diagnóstico mais rápido. Entretanto, esse teste não está amplamente disponível.

Tratamento

  • Para infecção leve a moderada, fluconazol ou itraconazol

  • Para doença grave, anfotericina B

(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis.)

Pacientes com coccidioidomicose primária e fatores de risco de doença grave ou progressiva devem ser tratados.

O tratamento para coccidioidomicose primária é controverso em pacientes de baixo risco. Alguns especialistas administram fluconazol, uma vez que sua toxicidade é baixa e porque, mesmo em pacientes de baixo risco, há pequena chance de disseminação hematogênica, em especial para ossos ou cérebro. Além disso, os sintomas desaprecem mais rapidamente nos pacientes tratados do que naqueles não tratados com um antifúngico. Outros acreditam que a resposta imunitária pode ser mascarada pelo uso de fluconazol e os riscos de disseminação hematogênica são muito baixos na infecção primária para justificar o uso do fluconazol. Altos títulos de anticorpos fixadores de complemento indicam disseminação e necessidade de tratamento.

Envolvimento extrapulmonar não meníngeo, leve a moderado, deve ser tratado com fluconazol, dose 400 mg VO uma vez ao dia, ou itraconazol, 200 mg VO 2 vezes ao dia. Voriconazol 200 mg por via oral ou IV 2 vezes ao dia ou posaconazol 400 mg por via oral 2 vezes ao dia são alternativas, mas não foram bem estudados.

Para doença grave, a anfotericina B, 0,5 a 1,0 mg/kg, IV, durante 2 a 6 horas, 1 vez/dia, é administrada por 4 a 12 semanas até a dose total de 1 a 3 g, dependendo do grau de infecção. Formulações lipídicas de anfotericina B são preferidas à anfotericina B convencional. Em geral, os pacientes podem trocar para um azol oral quando estiverem estabilizados, o que geralmente acontece em várias semanas.

Pacientes com coccidioidomicose relacionada com HIV ou aids necessitam de terapia de manutenção para prevenir a recaída; fluconazol, 200 mg VO uma vez ao dia, ou itraconazol, 200 mg VO 2 vezes ao dia costuma ser suficiente, administrados até que a contagem de células CD4 seja > 250/mcL.

Fluconazol é usado para tratamento de coccidioidomicose meníngea. A dose ótima não está estabelecida; doses orais de 800 a 1.200 mg/dia podem ser mais eficazes do que 400 mg 1 vez/dia. O tratamento para coccidioidomicose meníngea deve ser continuado por toda a vida.

A remoção cirúrgica do osso envolvido pode ser necessária para curar a osteomielite.

Quando lesões pulmonares cavitárias residuais causam hemoptise ou podem se romper, cirurgia pode ser necessária.

Pontos-chave

  • Coccidioidomicose é uma infecção fúngica comum adquirida pela inalação de esporos contidos na poeira.

  • É endêmica no sudoeste dos EUA e norte do México; a doença também ocorre em certas partes da América Central e do Sul.

  • A maioria dos pacientes tem infecção pulmonar assintomática ou leve, mas aqueles que estão imunocomprometidos ou têm outros fatores de risco podem desenvolver doença pulmonar progressiva grave ou infecção disseminada (normalmente na pele, nos ossos ou nas meninges).

  • Diagnosticar usando coloração, cultura e/ou sorologia.

  • Para infecção leve a moderada, usar fluconazol ou itraconazol.

  • Para doença grave, usar uma formulação lipídica da anfotericina B.

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