Cirurgia refrativa

Na LASIK, um retalho de tecido corneano é criado com laser femtosegundo ou microcerátomo mecânico. O retalho é virado ao contrário e o leito estromal subjacente é esculpido (fotoablação) com o laser excimer. O retalho é então recolocado sem sutura. Como a superfície do epitélio não sofre lesão, a recuperação visual é mais rápida. A maioria dos pacientes percebe significativa melhora visual com um dia de pós-operatório. LASIK pode ser utilizada para tratar miopia, hipermetropia e astigmatismo.

As vantagens da LASIK em relação à ceratectomia fotorrefrativa (CFR) incluem a desejável ausência de resposta cicatricial do estroma central (o epitélio central da córnea não é removido, diminuindo assim o risco de formação de névoa central que ocorre durante a cicatrização da CFR), o período mais curto de recuperação da visão e a mínima dor pós-operatória.

As desvantagens incluem complicações relacionadas com o retalho durante e após a cirurgia, como formação irregular de retalhos, deslocamento de retalho e ectasia corneana a longo prazo. A ectasia ocorre quando a córnea tornou-se tão fina que a pressão intraocular provoca instabilidade e abaulamento do estroma corneano adelgaçado e enfraquecido. Os resultados podem ser ofuscamento, aumento de miopia e astigmatismo irregular.

Na CFR, ao contrário da ceratomileuse local assistida por laser (LASIK), não é produzido retalho corneano. Na CFR, o epitélio da córnea é removido e então laser de excímero é utilizado para esculpir a curvatura anterior do leito do estroma corneano. CFR é utilizada para tratar miopia, hipermetropia e astigmatismo. Normalmente, o epitélio se regenera em 3 a 4 dias; durante esse período, lentes de contato de bandagem são utilizadas.

CFR pode ser mais adequada para pacientes com córneas finas ou distrofia da membrana basal epitelial.

As vantagens da CRF incluem um leito geral mais espesso residual do estroma, o que reduz, mas não elimina o risco de ectasia, e falta de complicações relacionadas com o retalho.

As desvantagens são a possibilidade de formação de bruma na córnea (se uma grande quantidade de tecido córneo sofrer ablação) e a necessidade de colírios de corticoides no pós-operatório durante vários meses. A pressão intraocular dos pacientes no pós-operatório que utilizam corticoides tópicos deve ser cuidadosamente monitorada por que glaucoma induzido por corticoides foi relatado após CFR.

Na ELIP, usa-se laser de fentosegundo para criar uma fina lentícula intrastromal do tecido, que é então removida através de uma pequena incisão periférica a laser na córnea (2 a 4 mm). ELIP está disponível para tratar miopia e astigmatismo miópico.

A eficácia, previsibilidade e segurança da ELIP são semelhantes às da ceratomileuse in situ a laser (LASIK), com o benefício adicional de que elimina a criação de retalhos e os riscos associados. Outro benefício da ELIP é o baixo grau de denervação pós-operatória da córnea e com regeneração acelerada do nervo da córnea em relação à LASIK.

As desvantagens são a maior incidência de perda da sucção (que pode exigir que o procedimento seja abortado) e dificuldade com aprimoramentos (cirurgias adicionais para corrigir o erro de refração).

LIOs fácicas são implantes de lentes utilizados para tratar a miopia moderada a grave (p. ex., 4 a 20 dióptricos) em pacientes com ou sem astigmatismo como uma alternativa à correção a laser da visão. As lentes intraoculares fácicas (LIOs) alcançam qualidade visual superior em comparação à correção a laser da visão porque não alteram a curvatura da córnea. Além disso, não há risco de ectasia corneana, uma vez que se trata de uma tecnologia aditiva e nenhum tecido estromal da córnea é ablacionado. Ao contrário de cirurgia de cataratas, a lente natural do paciente não é removida. A LIO fácica é inserida diretamente anterior ou posteriormente à íris através de uma incisão no olho. Este procedimento é uma cirurgia intraocular e deve ser feito em uma sala de operação.

Em geral, os riscos são baixos e podem incluir formação de cataratas, glaucoma, infecções, inflamação e perda de células endoteliais da córnea com edema corneano crônico subsequente que com o tempo torna-se sintomático. Pode-se evitar muitas complicações com o dimensionamento adequado e uso de LIO fácicas projetadas para serem inseridas no sulco (imediatamente posterior à íris).

Implantes intracórneos são colocados no estroma corneano por meio de retalho ou bolsa lamelar para tratar a presbiopia. Outro tipo de implante intracórneo nos Estados Unidos é feito de fluoreto de polivinilideno e carbono, sendo um implante com pequena abertura que melhora a visão de perto aumentando a profundidade do foco. Esses implantes são colocados somente no olho não dominante dos pacientes presbíopes.

As vantagens dos implantes intracórneos são a melhora da visão de perto com uma diminuição de 1 a 2 linhas na visão à distância no olho corrigido. Além disso, implantes intracórneos podem ser removidos cirurgicamente se desejável.

As desvantagens são o risco de formação de bruma ou inflamação na córnea, o que requer uso tópico prolongado de esteroides e pode resultar em ofuscamento, halo e dificuldade de leitura em condições de pouca luz. As complicações podem ser a descentração do implante, xeroftalmia e crescimento epitelial interno.

Lensectomia clara pode ser considerada em pacientes com hipermetropia alta que já estão presbitas. Esse procedimento é idêntico ao da cirurgia de catarata, exceto que a lente do paciente é clara e não tem catarata. Pode-se inserir uma LIO com profundidade de foco estendida, trifocal, multifocal ou acomodativa — todos os quais permitem que o paciente focalize uma ampla variedade de distâncias sem a assistência de óculos.

Os principais riscos da lensectomia clara são infecção, edema da retina, descolamento da retina, e ruptura da cápsula posterior da lente, o que necessitaria de uma cirurgia adicional. Deve-se realizar lensectomia clara deve com grande cautela em pacientes jovens com miopia porque eles têm maior risco de descolamento de retina pós-operatório do que pacientes idosos com miopia e catarata.

INTACS são segmentos finos em forma de arco de plástico biocompatível que são inseridos em pares através de uma pequena incisão radial na córnea até o estroma periférico da córnea a dois terços de profundidade. Após sua inserção, a curvatura central da córnea é aplanada e a miopia é reduzida. Esses anéis são utilizados para tratar miopias moderadas (< 3 dioptrias) e astigmatismos mínimos (< 1 dioptria). INTACS mantêm uma zona óptica central transparente porque os 2 segmentos são colocados na periferia da córnea. INTACS podem ser substituídos ou removidos, se desejado.

Os riscos incluem astigmatismo induzido, hipo ou hipercorreção, infecção, auréola, brilho intenso e posicionamento em profundidade inadequada. Atualmente, o INTACS é utilizado principalmente para o tratamento de doenças ectáticas da córnea, como ceratocone e ectasia pós- LASIK (ceratomileuse a laser in situ) quando os óculos ou lentes de contato não fornecem mais visão adequada ou são desconfortáveis. Visão maximamente corrigida e tolerância a lentes de contacto melhoram em 70 a 80% dos pacientes.

As ceratotomias radial e astigmática alteram a forma da córnea fazendo incisões profundas utilizando na córnea com um bisturi apropriado de diamante ou aço, ou laser em fentosegundos.

A ceratotomia radial foi substituída por correção da visão por laser e raramente é utilizada porque não oferece vantagens evidentes em relação à correção a laser, tem maior necessidade de retratamento subsequente, pode levar a resultados visuais e refrativos que flutuam ao longo do dia enfraquece a córnea e pode causar desvio hipermetrópico a longo prazo.

Ceratotomia astigmática ainda é realizada comumente no momento da cirurgia de catarata. As incisões também são chamadas incisões relaxantes límbicas porque a zona óptica é muito maior e mais próxima do limbo.