Cânceres da tireoide

O carcinoma papilífero é responsável por 80 a 90% de todos os cânceres de tireoide (1). A proporção mulher:homem é 3:1. Pode ser familiar em 3-9% dos pacientes. A maioria dos pacientes tem de 30 a 60 anos. Em geral, o tumor é mais agressivo em pacientes idosos.

A mutação genética mais comum que predispõe a esses tumores é BRAF V600E.

A incidência de carcinoma papilífero da tireoide nos Estados Unidos aumentou significativamente desde 1974 (2), principalmente devido à descoberta incidental de pequenos carcinomas em pacientes submetidos a ultrassonografia cervical, ressonância magnética, tomografia computadorizada ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) que incluem o pescoço no campo de imagem.

O câncer papilífero da tireoide se dissemina por via linfática para linfonodos regionais em um terço dos pacientes e pode fazer metástases para os pulmões. Os pacientes com < 55 anos com tumores pequenos confinados à tireoide têm excelente prognóstico.

A vigilância ativa à procura de aumento no tamanho ou aparência das metástases em linfonodos cervicais via ultrassonografia pode ser uma alternativa à cirurgia em pacientes adequadamente selecionados com carcinomas papilares < 1,5 cm, uma vez que somente 15% aumentam 3 mm em 10 anos e somente 3,4% desenvolvem metástases nos linfonodos cervicais em 10 anos (3).

No caso de tumores pequenos (entre 1,5 e 4 cm), a hemitireoidectomia é uma opção de tratamento apropriada e quase sempre curativa. Tumores > 4 cm ou multifocais requerem tireoidectomia total ou quase total.

O sistema de estratificação de risco da American Thyroid Association divide os pacientes em 4 grupos e é utilizado para estimar o risco de recorrência e mortalidade (4):

• Baixo risco: doença intratireoidiana, unifocal e envolvimento de < 5 linfonodos

• Risco baixo-intermediário: linfadenopatia mais extensa, multifocalidade unilateral, extensão extratireoidiana microscópica, margem posterior comprometida, invasão vascular limitada

• Risco intermediário-alto: Multifocalidade bilateral, histologia agressiva, linfadenopatia cervical clinicamente evidente

• Alto risco: linfadenopatia volumosa (> 3 cm), extensão extratireoidiana macroscópica, invasão vascular em carcinomas foliculares da tireoide e metástases à distância

A radioiodoterapia pós-operatória é utilizada por uma ou mais das seguintes razões:

• Para ablacionar o tecido tireoidiano residual normal e permitir a interpretação dos níveis de tireoglobulina durante o acompanhamento

• Como tratamento adjuvante em caso de suspeita de câncer de tireoide residual ou se o risco de recorrência for intermediário ou alto

• Para auxiliar no estadiamento do câncer em pacientes com câncer de tireoide de alto risco, se houver suspeita de doença metastática distante

• Para tratar doença metastática conhecida

A radioiodoterapia pós-operatória não demonstrou diminuir a recorrência em pacientes com câncer de tireoide de baixo risco e, portanto, não é recomendada (5).

Em pacientes com câncer de tireoide de risco intermediário ou alto, administram-se doses iniciais de levotiroxina suficientes para suprimir os níveis de tireotropina a fim de reprimir o crescimento do câncer de tireoide. Os níveis séricos de tireoglobulina e anticorpos antitireoglobulina e ultrassonografia de pescoço são então utilizados para detectar doença recorrente ou persistente. Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes com câncer de tireoide intermediário e de alto risco têm doença recorrente ou persistente (4). Quando metástases estruturalmente progressivas refratárias à radioiodoterapia são documentadas, esses pacientes necessitam de cirurgia adicional ou tratamento com inibidores da tirosina quinase.

Em pacientes sem evidência de doença, geralmente se recomenda a transição para um programa de acompanhamento de sobreviventes de câncer ou o acompanhamento por um médico de atenção primária após 5 anos de acompanhamento, uma vez que o risco de recorrência cai abaixo de 1% (4). Uma ultrassonografia da tireoide e um painel de tireoglobulina e anticorpos anti tireoglobulina a cada 5 anos podem detectar recidivas posteriores, que são raras.

O carcinoma folicular é responsável por aproximadamente 2% dos cânceres de tireoide (1). É mais comum em pacientes idosos e em regiões com deficiência de iodo. É mais agressivo do que carcinoma papilar uma vez que se dissemina hematogenicamente e tem maior risco de metástases a distância. A mutação genética mais comum que dá origem a esses tumores é uma mutação RAS.

Para tumores menores (< 4 cm), que geralmente são encapsulados e sem invasão vascular, a lobectomia pode ser adequada. Para tumores com invasão vascular extensa (> 4 focos), independentemente do tamanho, o tratamento requer tireoidectomia quase total e terapia com iodo radioativo pós-operatória. As metástases são mais responsivas a doses repetidas de radioiodoterapia do que as do carcinoma papilar. Administram-se doses para supressão do hormônio tireoestimulante e de levotiroxina após o tratamento. Deve-se medir os níveis de tireoglobulina sérica e fazer ultrassonografia cervical periódica para detectar doença reincidente ou persistente.

Os carcinomas oncocíticos da tireoide (também conhecidos como carcinomas de células oxifílicas) são historicamente considerados um subgrupo de carcinomas foliculares da tireoide, mas dados genômicos confirmam que esses tumores são uma entidade distinta. A perda da heterozigose da maioria dos cromossomos, dissomia uniparental e as duplicações cromossômicas dos cromossomos 5 e 7, bem como as mutações do DNA mitocondrial, conferem a esses tumores um citoplasma rico em mitocôndrias e sua designação "oncocítico".

Esses tumores podem ser encapsulados ou amplamente invasivos. Carcinomas oncocíticos amplamente invasivos não respondem tão bem ao iodo radioativo, são fluorodesoxiglicose (FDG)-ávidos nos exames de PET, e tendem a produzir metástases por via hematogênica para fora do pescoço (1, 2).

O carcinoma anaplásico é um câncer indiferenciado que responde por aproximadamente 1% dos cânceres de tireoide e contribui para 20% da mortalidade anual relacionada ao câncer de tireoide (1). Ocorre principalmente em idosos, sendo pouco mais frequente em mulheres. O tumor caracteriza-se por crescimento rápido e doloroso. O súbito aumento da tireoide também sugere linfoma da tireoide, particularmente quando encontrado em associação com a tireoidite de Hashimoto.

Aproximadamente 45% dos tumores anaplásicos abrigam uma mutação BRAF V600E. Em um estudo, os pacientes que, antes da cirurgia, receberam terapia alvo com dabrafenibe mais trametinibe e, na maioria dos casos, um inibidor do checkpoint imune, tiveram uma taxa de sobrevida em 1 ano de 93%. Aqueles submetidos à tireoidectomia total antes de receberem terapia alvo tiveram uma taxa de sobrevida em 1 ano de 74%; aqueles que receberam terapia alvo, mas não cirurgia, tiveram uma taxa de sobrevida em 1 ano de 38% (2, 3).

O carcinoma medular constitui aproximadamente 4% dos cânceres de tireoide e surge de células parafoliculares que produzem calcitonina (1). Pode ser esporádica (75%, geralmente unilateral); entretanto, 25% dos casos são familiares, causados por uma mutação do RET proto-oncogene. A forma hereditária pode ocorrer isoladamente (carcinoma medular da tireoide familiar) ou como um componente de uma neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 2A (carcinoma medular da tireoide, hiperparatireoidismo primário e feocromocitoma) ou NEM 2B (carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e ganglioneuromas gastrintestinais). Embora a calcitonina possa reduzir as concentrações séricas de cálcio e fosfato, o cálcio sérico está normal porque as altas concentrações de calcitonina fazem a modulação negativa de seus receptores. Também há depósitos de amiloide característicos que apresentam coloração de vermelho do Congo no tumor.

As metástases se disseminam pelo sistema linfático para os nódulos cervicais e mediastinais e, às vezes, para o fígado, pulmões e ossos.

Os pacientes tipicamente apresentam um nódulo tireoidiano assintomático, embora muitos casos sejam agora diagnosticados antes de um tumor palpável se desenvolver durante o rastreamento de rotina dos membros afetados com NEM 2A ou NEM 2B.

O carcinoma medular tem apresentação bioquímica drástica quando associado à produção ectópica de outros hormônios ou peptídeos [p. ex., hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), peptídeo intestinal vasoativo, prostaglandinas, calicreína, serotonina].

O melhor exame é medição da calcitonina sérica, que é muito elevada. Estímulo com cálcio (15 mg/kg, IV, em 4 horas) causa secreção excessiva de calcitonina.

Radiografias ou ultrassonografia podem mostrar calcificação densa, homogênea e conglomerada dentro do tumor primário.

Todos os pacientes com carcinoma tireoidiano medular devem realizar teste genético de linhagem germinativa para mutações do proto-oncogene RET; os parentes daqueles com mutações devem realizar teste genético e medição dos níveis basais e estimulados de calcitonina. Nas formas hereditárias, as mutações germinativas do proto-oncogene RET, que ocorrem em 98% dos casos, correlacionam-se com o fenótipo; isto é, mutações específicas em certos códons do gene RET estão associadas a síndromes distintas ou a doenças mais agressivas (1).

Tireoidectomia total e dissecção de linfonodo bilateral do compartimento central são indicadas mesmo se o envolvimento bilateral não for óbvio (2, 3). Se houver hiperparatireoidismo, a remoção das paratireoides hiperplásicas ou adenomatosas é necessária.

Feocromocitoma, se presente (MEN2A ou 2B), normalmente é bilateral. Feocromocitomas devem ser descartados medindo as metanefrinas plasmáticas e, se identificadas, removidas antes da tireoidectomia por causa do risco de provocar crise hipertensiva durante a cirurgia.

A sobrevida a longo prazo é comum em pacientes com carcinoma medular esporádico e síndromes de NEM tipo 2A; mais de dois terços dos pacientes afetados estão vivos após 10 anos (3). O carcinoma medular como parte da NEM 2B tem um prognóstico pior.

Parentes com níveis elevados de calcitonina sem anormalidades tireoidianas palpáveis devem ser submetidos à tireoidectomia porque há maior probabilidade de cura nesse estágio. Alguns especialistas recomendam cirurgia para parentes que possuem níveis normais de calcitonina sérica basal e estimulada, mas apresentam mutação de alto risco no códon do proto-oncogene RET.

Tumores da tireoide se desenvolvem em pessoas cuja tireoide está exposta a grandes quantidades de radiação ambiental, como ocorre como resultado de exposição a armas nucleares, acidentes com reatores nucleares ou irradiação acidental da tireoide devido à radioterapia de feixe externo para neoplasias adjacentes. Os tumores podem ser detectados 10 anos após a exposição, mas o risco permanece aumentado por 30 a 40 anos (1). Esses tumores habitualmente são benignos, mas cerca de 10% são carcinomas papilíferos de tireoide. Esses cânceres de tireoide frequentemente são multicêntricos ou difusos; as mutações genéticas mais comuns nos tumores induzidos por radiação são as fusões gênicas (1).

Pacientes que tiveram irradiação da tireoide devem ser submetidos anualmente à palpação tireoidiana e, se o exame físico revelar algum nódulo, devem ser fazer uma ultrassonografia. O mapeamento da tireoide nem sempre reflete as áreas de envolvimento.

Caso a ultrassonografia revele um nódulo, deve-se realizar biópsia aspirativa por agulha fina.

A cirurgia é necessária se a biópsia aspirativa com agulha fina sugerir câncer. Tireoidectomia quase total ou total é o tratamento de escolha com ou sem ablação com radioiodo, dependendo do risco de recorrência (2).